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2024年创建慢病示范区计划

心脑血管疾病、癌症、呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性疾

病（以下统称慢性病）是影响我国居民健康和生命质量的主要疾病，

同时也是可以有效预防和控制的疾病。国内外实践表明，政府主导，

部门协作和社区行动是防控慢性病的有效策略。为推动我区创建慢病

示范区的建设，推动全国慢性病预防控制工作深入开展，特制定本计

划。

（一）工作目标

1、知识知晓率。慢性病知识知晓率达到____%以上，自我血压水

平知晓率达到____%，自我血糖水平知晓率达到____%。

2、健康行为形成率。成年男性吸烟率控制在____%以下，人均每

日食盐摄入量低于____克，平均每天运动量6000不以上的成年人的比

例达到____%以上。

3、慢性病早期发现率。高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患

病率或全国平均患病率的____%，干预人群重点癌症早诊率不低于

____%。

4、慢性病管理率分别不低于____%和____%。

（二）具体措施

1.执行____岁以上社区居民首诊测血压制度；每年至少测一次血

压和血糖。

2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资

料，建档率和规范管理率达____%以上，有效随访率达____%。

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3.辖区内____岁以上户籍居民高血压发现登记率应达____%，糖尿

病发现登记率应达____%以上。

4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及

时。

5、无烟单位创建工作进一步落实。

6、工间操制度建立，落实实施。

7、开展职工慢病知识培训

8、完成肿瘤检查、心脑血管监测、死因检查、高血压、糖尿病、

高危人群的登记上报工作。

9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣

教育及健康促进工作。

10、开展慢性病自我管理小组活动。

11、深入开展全民健____活方式行动。

林州市振林社区卫生服务中心

2024年创建慢病示范区计划（二）

一、背景介绍

随着人们生活方式和健康习惯的改变，慢性疾病的发病率逐年增

加。据统计，慢性疾病已成为全球主要致死因素之一，给社会和家庭

带来了巨大的负担。为了提高患者的生活质量和减轻社会医疗资源的

压力，2024年，建立慢病示范区计划将成为我国新的健康管理模式。

二、目标与意义

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1.目标：建立慢病示范区的主要目标是通过全方位、全周期的健

康管理，提高慢病患者的自我管理能力和生活质量，减少疾病的发展

和并发症的发生，降低医疗成本。

2.意义：

（1）改善患者生活质量：通过有效的健康管理，帮助患者掌握疾

病自我管理技能，提高生活质量；

（2）减轻医疗压力：通过慢病示范区的建立，将医疗资源更加合

理地分配给需要的患者，减轻其他医疗机构的压力；

（3）促进医疗卫生体系的发展：通过示范区的实践，为国家健康

管理政策的制定提供经验和借鉴，推动医疗卫生体系的优化。

三、建设内容

1.基础设施建设：

（1）建立先进的慢病健康管理中心，配备先进的健康监测设备和

信息化管理系统；

（2）完善医疗资源配套，建设专门的慢病门诊和康复中心。

2.健康管理模式创新：

（1）建立全面、系统的慢病管理模式，包括慢病的早期筛查、定

期随访、个性化健康管理方案制定等；

（2）推广患者自我管理和健康教育，提高患者对疾病的认识和自

我调节能力；

（3）整合社区和家庭资源，建立患者社会支持体系，提供患者心

理支持和康复辅导。

3.医疗团队建设：

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（1）建立多学科协作的医疗团队，包括医生、护士、药剂师、营

养师等；

（2）建立患者管理数据平台，实现医疗团队和患者之间的信息共

享和互动。

四、实施步骤

1.2024年下半年：确定示范