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四川省省级大学生校外实践教育基地
申报书
申报学校（盖章）：
合作单位（盖章）：
基地名称：
基地网址：
基地负责人：
联系电话：
四川省教育厅制
2021年10月
一、申报基地基本情况
基地所在位置占地面积
基地涉及专业数年招生数在校生数
累计毕业生数近三年平均就业率（％）
基地类别（学
科）
姓名性别年龄
基
专业技术职务学位手机号码
地
主要职责
负
工作经历
责
教学科研主要成果
人
(科研成果限填5项)
总数（人）
师
其中：高级职称教师数（人）
资专任教师
具有行业企业经历的教师（人）
队
具有高级工、技师、工程师等职称的教师（人）
伍
兼职教师总数（人）
本基地近三年接纳学生人数
本基地近三年年均为社会培训人次
现有校外实践教育基地状况（主要专业）
序
名称/合作企业主要内容
号
合作单位基本情况
单位全称
注册资金
主营业务
现有员工人数
近三年年均接待实习大学生人数
企业高级以上职称人数
现有与学校合作情况
序
合作学校主要内容
号
二、基地建设方案
（包括现有基础、建设目标、建设思路、主要举措、建设进度、预期成果、实践形式、实践内容、
接纳学生数量等，限3000字以内）
三、基地建设保障条件
（包括合作单位基本情况、组织机构、管理办法、师资队伍建设、实践条件、经费保障、对外校共享开
放制度等，限1000字以内）
四、学校和合作单位意见
学校
意见
法人代表:
年月日
合作
单位
意见
法人代表:
年月日
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