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国家卫健委全面提升医疗质量行动现场检查内容(参考)
2023年12月
评审组检查科室检杳内容
1.提问麻醉医师的职责
2.查看术前访视、三方核查
3.术中冰冻申请程序,是否在30分钟内出结果
4.术前小结、术前讨论、授权委托书、麻醉同意书
麻醉科手5.手术中用药情况、利器回收及残余药液如何回收
术室6.查看麻醉剂使用及登记表、麻醉记录
7.术前谈话是由谁来做
8.查看麻醉苏醒室工作情况及记录单、排班表
9.查看标本室
10.访谈术前患者,查看手术患者接送本
1.电梯间厕所改造施工处
医疗管理组1
2.查看病历(术前讨论、术前评估、手术医嘱、术后病程、VTE评估预防情况、疼痛评
分)查看归档病历
3.出院随访情况、术后康复如何做
关节外科4.非计划二次手术
5.四级手术医师的权限审批记录
6.术者的手术权限
7.科室质控工作记录
8.新技术情况
1.医疗技术委员会组织架构
医务科质
2.新技术准入
控部
3.非计划二次手术(上报、审批流程)
L主要病种、有无全麻手术;
2.楼梯窗是否能打开,门诊和住院手术间数?
3.腔镜是否有无痛手术?
4.手术室布局;
5.要求查看无痛手术记录;
门诊手术室6.查看消防栓;
7.查看门诊手术(HiS系统)记录,是否能电子签名认证;
8.电子病历为几级?
9.病历归档以什么为主?(纸质版和电子版),纸质版要查看信息安全方面资料。
10.查看宫腔镜手术门诊病历、手术记录、麻醉记录。
11.询问手术后恢复地点、知情同意签字,询问为纸质版或电子版?
1.查看超声室分布?询问多少台机子?每日工作量?介入病种?医生资质?(介入医
生);
2.查看超声介入室;应急药品;最近除颤仪在哪?有无儿童介入?
3.现场观看介入操作,介入有无全麻?查看介入流程。
医疗管理组24.操作记录(询问)
5.查看HlS操作记录,门诊操作/手术知情同意书,操作界面是否能看到门诊病历?
6.操作记录是否打印或保存为电子病历?
7.口服抗凝药或高血压病人操作前是否有要求?
超声科对禁忌症的把握体现?
8.查看科室质控本、疑难病例讨论、危急值管理本、技术操作管理本。
9.危急值负责人。
10.科室管理制度
11.提问危急值的处理上报流程,医院危急值制度
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