2023国家卫健委全面提升医疗质量行动现场检查内容(参考).pdfVIP

国家卫健委全面提升医疗质量行动现场检查内容（参考）

2023年12月

评审组检查科室检杳内容

1.提问麻醉医师的职责

2.查看术前访视、三方核查

3.术中冰冻申请程序，是否在30分钟内出结果

4.术前小结、术前讨论、授权委托书、麻醉同意书

麻醉科手5.手术中用药情况、利器回收及残余药液如何回收

术室6.查看麻醉剂使用及登记表、麻醉记录

7.术前谈话是由谁来做

8.查看麻醉苏醒室工作情况及记录单、排班表

9.查看标本室

10.访谈术前患者，查看手术患者接送本

1.电梯间厕所改造施工处

医疗管理组1

2.查看病历（术前讨论、术前评估、手术医嘱、术后病程、VTE评估预防情况、疼痛评

分）查看归档病历

3.出院随访情况、术后康复如何做

关节外科4.非计划二次手术

5.四级手术医师的权限审批记录

6.术者的手术权限

7.科室质控工作记录

8.新技术情况

1.医疗技术委员会组织架构

医务科质

2.新技术准入

控部

3.非计划二次手术（上报、审批流程）

L主要病种、有无全麻手术；

2.楼梯窗是否能打开，门诊和住院手术间数？

3.腔镜是否有无痛手术？

4.手术室布局；

5.要求查看无痛手术记录；

门诊手术室6.查看消防栓；

7.查看门诊手术（HiS系统）记录,是否能电子签名认证；

8.电子病历为几级？

9.病历归档以什么为主？（纸质版和电子版），纸质版要查看信息安全方面资料。

10.查看宫腔镜手术门诊病历、手术记录、麻醉记录。

11.询问手术后恢复地点、知情同意签字，询问为纸质版或电子版？

1.查看超声室分布？询问多少台机子？每日工作量？介入病种？医生资质？（介入医

生）；

2.查看超声介入室；应急药品；最近除颤仪在哪？有无儿童介入？

3.现场观看介入操作，介入有无全麻？查看介入流程。

医疗管理组24.操作记录（询问）

5.查看HlS操作记录，门诊操作/手术知情同意书，操作界面是否能看到门诊病历？

6.操作记录是否打印或保存为电子病历？

7.口服抗凝药或高血压病人操作前是否有要求？

超声科对禁忌症的把握体现？

8.查看科室质控本、疑难病例讨论、危急值管理本、技术操作管理本。

9.危急值负责人。

10.科室管理制度

11.提问危急值的处理上报流程，医院危急值制度