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健康保险公司理赔流程规范

TOC\o1-2\h\u12541第一章理赔流程概述 5

77611.1理赔流程简介 5

204581.2理赔流程的重要性 5

311871.2.1保障客户权益 5

321731.2.2提高服务质量 5

297761.2.3防范风险 5

135711.2.4促进业务发展 5

172841.2.5维护公司形象 5

109791.2.6促进行业健康发展 5

28171第二章理赔申请 5

253342.1申请条件 5

26882.1.1保险合同有效：保险合同必须在理赔申请时处于有效状态。 6

319192.1.2保险发生：被保险人在保险期间内发生了保险合同约定的保险。 6

145032.1.3保险报告：被保险人或受益人应在保险发生后及时向保险公司报告。 6

98262.1.4提供相关证明：被保险人或受益人需提供与保险相关的证明材料。 6

114512.2申请材料 6

199092.2.1保险合同副本：提交保险合同副本以证明保险合同的有效性。 6

98162.2.2保险证明：提供与保险相关的证明材料，如病历、诊断书、死亡证明等。 6

86382.2.3身份证明：被保险人或受益人需提供有效身份证件，如身份证、户口簿等。 6

142392.2.4银行账户信息：提供被保险人或受益人的银行账户信息，以便保险公司支付理赔款项。 6

223862.2.5其他相关材料：根据保险合同约定，可能需要提供其他与理赔申请相关的材料。 6

98572.3申请时效 6

299322.3.1保险报告时效：被保险人或受益人应在保险发生后5个工作日内向保险公司报告。 6

167232.3.2理赔申请时效：被保险人或受益人应在保险发生后30个工作日内向保险公司提出理赔申请。 6

137812.3.3超过时效处理：如被保险人或受益人未能在规定时效内报告保险或提出理赔申请，保险公司将根据具体情况决定是否受理，并有权拒绝理赔申请。 6

2333第三章理赔审核 6

7853.1审核标准 6

264293.1.1基本原则 6

318193.1.2审核依据 6

44453.1.3审核要素 7

191093.2审核流程 7

55743.2.1接收理赔申请 7

282033.2.2资料审核 7

70583.2.3审核意见 7

9663.2.4审核报告 7

320933.2.5审核决定 7

122123.3审核时效 7

231183.3.1初审时效 7

309303.3.2复审时效 8

227183.3.3特殊情况 8

8353.3.4通知时效 8

28358第四章理赔鉴定 8

197644.1鉴定机构 8

267404.1.1鉴定机构的选择 8

263134.1.2鉴定机构的职责 8

246994.2鉴定流程 8

98544.2.1鉴定启动 8

183324.2.2鉴定资料准备 8

95974.2.3鉴定实施 8

143624.2.4鉴定报告出具 9

275774.3鉴定结果处理 9

322374.3.1鉴定结果确认 9

127504.3.2鉴定结果应用 9

168004.3.3鉴定结果异议处理 9

3832第五章理赔核算 9

294295.1核算标准 9

234525.1.1健康保险公司的理赔核算，应严格按照国家相关法律法规、公司内部管理规定以及保险合同条款执行。 9

147855.1.2核算过程中，应以保险发生时的实际损失为基础，结合保险合同约定的保险金额、赔偿比例、免赔额等要素进行核算。 9

54285.1.3核算标准应保持公平、公正、合理，保证理赔金额的准确性。 10

98935.2核算流程 10

139915.2.1理赔核算人员接到理赔申请后，应对相关资料进行初步审核，确认资料齐全、符合要求。 10

272755.2.2核算人员应根据保险合同条款，对保险发生的损失进行核算，确定赔偿金额。 10

205635.2.3核算人员应按照公司内部管理规定，对赔偿金额进行审批。 10

212645.2.4审批通过后，核算人员应及时将理赔金额反馈给申请人，并告知其领取理赔款项的具体方式。 10

177365.2.5核算人员应将理赔核算资料归档，以