器官移植手术的麻醉.ppt

******肾移植手术的麻醉前言1954年Murry开展了第一例肾移植(Kidneytransplantation)手术成功。现在全球每年施行肾移植超过3万例次，最长有功能存活已超过32年，是目前存活率最高和存活时间最长的一种器官移植。适应症（Indication）：慢性肾功能衰竭、长期依赖透析治疗的患者***一、肾移植术病人的特点1.多为急、慢性肾炎患者，肾功能衰竭到不可逆的阶段或是单肾或双肾遭到意外的损伤。2.病人多体弱，靠间断透析维持生存。3.常合并有高血压、低蛋白血症、凝血障碍及贫血、尿毒症、电解质紊乱及酸碱平衡失调等*二、病理生理特点1、循环系统由于肾缺血、水钠潴留及肾素-血管紧张素系统活性增强，患者多有高血压(Hypertension)，可能并发尿毒症性心脏病（Uremiccardiacdisease），包括心肌病、左室肥大、冠状动脉供血不足、血管硬化、心律失常等，可能并发潜在性充血性心力衰竭（Potentialcongestiveheartfailure）及肺水肿（pulmonaryedema）。*2、血液系统①由于骨髓受控制，红细胞生成减少，易溶解的畸形红细胞增多，出血倾向增多，患者多有贫血（Anemia）,程度与肾功能恶化相一致。②由于尿毒症使凝血功能发生障碍，肝病使凝血因子合成减少，透析时所用肝素影响，患者多有凝血障碍，出血时间延长。*3、电解质及酸碱平衡的改变：常合并高K+（Hyperkalemia）、低Ca++（Hypocalcemia）、高Mg++（Hypermagnesemia）及代酸（metabolicacidemia）。4、其它：胃肠功能紊乱；白细胞的生成及功能变化，易并发感染（Infection）；甲状旁腺分泌亢进，VitD代谢异常及代酸可使肾骨病形成，后者以儿童多见。*三、麻醉前评估和准备（一）、麻醉前评估1.一般情况针对肾功能衰竭病人的合并症及其严重程度，采取相应的治疗措施。2.年龄年龄以15～45岁手术效果好，老、幼的肾移植存活率较低。3.其他并存疾病如合并有心血管、肺、脑、肝等疾病病人，肾移植的危险性倍增。4.免疫抑制状态与感染为防止排斥反应，术前即应开始免疫抑制治疗，但由此易并发感染，且可直接影响肾移植术的实施。*（二）、麻醉前准备1.详细了解患者的心、肺、肝、肾功能及电解质、凝血机制情况并尽可能予以纠正。2.术前应使血钾降到正常范围，纠正水、电解质、酸碱平衡失调。3.术前血红蛋白不应低于80g/L，严重贫血者应输去白细胞血，而不宜输全血，因为输全血后易使移植的肾发生超急排斥反应。4.高血压患者应适当应用降压药，以改善心功能。5.术前应用免疫抑制剂，以防排斥反应。6.麻醉前用药可口服地西泮10mg，但不用阿托品*三、麻醉处理原则可选择全麻或连续硬膜外阻滞，以保证无痛、肌肉松弛、血流动力学稳定为原则。肾脏移植手术的麻醉选择，国内大多数医院采用连续硬膜外阻滞，国外则采用全麻。*1、麻醉药选择原则:药物的代谢和排泄不在肾或主要不依赖肾；无肾毒性；药物作用时间短。1.静脉麻醉药首选异丙酚（2mg/kg）及芬太尼（3μg/kg）。另外，还可选择依托咪酯、舒芬太尼、咪达唑仑等。2.吸入麻醉药可用异氟烷、恩氟烷、氧化亚氮或氟烷，但禁用具有肾毒性的甲氧氟烷。*3.肌松药非去极化肌松药，如罗库溴铵、维库溴铵作用时间短暂，药物作用消失快，对心血管的副作用小，因此具有更多优点。阿曲库铵的优点。另外，如果血清钾浓度正常，应用去极化肌松药琥珀胆碱（1.0～1.5mg/kg），有助于气管插管的顺利进行。*4.局麻药可用利多卡因、布比卡因或罗哌卡因，均不加用肾上腺素，以防导致恶性高血压的发生。5.术后镇痛药（Analgesics）：可肌注杜冷丁（Dolantin）、曲马多（Tramal）、强痛定（Fortanoryn），可以考虑使用PCEA，效果好，维持时间长，但要注意术后感染问题。*2、麻醉选择原则：保证无痛，肌肉松弛、充分镇静、生命体征平稳，无并发症。1.连续硬膜外麻醉（continuousepiduralanesthesia)硬膜外对全身影响较小，肌松良好，避免了肌松药的副作用，还可以避免因插管而引起的肺部感染。若阻滞平面较低，则对呼吸和心血管的抑制也较轻。*连续硬膜外麻醉注意：①严格遵循无菌技术；②穿刺置管应轻巧；③最后一次透析应距手术时间至少24h；④严格控制麻醉