疼痛治疗中常见并发症和问题.ppt

阿片类药物导致的并发症镇静,认知障碍和幻觉镇静是迅速耐受(1周内)的并发症合并使用其他中枢抑制药,如安定或酒精可加重抑制作用严重的镇静或认知功能障碍需阿片轮换或减量20%,也可使用中枢兴奋药,如哌醋甲酯苯丙氨或咖啡因阿片类药物导致的并发症耐受定义是只有增加药物剂量才能维持特定的药物药理性能耐受是时间和剂量依赖,受体特异及可逆的阿片类耐受表现为不同的速率,呼吸抑制最快发生,继之是镇静,认知影响,恶心呕吐.瞳孔缩小和心率减慢需数月才发生耐受,便秘则是终身不耐受吗啡有时不但引起对疼痛耐受,还可能导致疼痛高敏,有认为与其代谢产物三葡萄糖醛酸吗啡可引起兴奋和抗止痛作用有关,但短效芬太尼也可引起疼痛高敏,可能与兴奋性氨基酸受体释放有关是否有交叉耐受或部分交叉耐受仍不明确,但在吗啡轮换时应注意使用剂量需低于计算的当量剂量阿片类药物导致的并发症阿片药物有当量剂量,为阿片轮转提供基础证据表明美散酮用于替代吗啡时70%患者副作用减轻阿片药物治疗疼痛不敏感,最常见的原因是副作用限制了药物剂量增加,神经病理性疼痛和突发痛(在背景疼痛基础上因运动等所导致的突然疼痛)阿片类口服当量剂量(mg)吗啡10哌替啶100可待因90曲马多50纳布啡10羟考酮7.5氢吗啡酮2布诺托啡2美散酮1丁丙诺啡0.3糖皮质激素的毒副作用糖皮质激素的毒副作用和并发症如下，荟萃分析显示糖皮质激素的不良反应发生率与用药剂量和时间成正比。1.内分泌系统：肾上腺功能抑制、肾上腺皮质功能亢进、柯兴氏综合症、高糖血症、免疫抑制、低钾血症、闭经、月经失调、生长迟缓；2.心血管系统：高血压、液体潴留、充血性心力衰竭、深静脉血栓；3骨骼肌系统：骨质疏松、骨缺血性坏死、病理性骨折、肌营养不良及萎缩、肌痛、关节痛,如注射在肌腱内可能导致肌腱断裂,长期服用皮质激素者每天补钙量不庆低于1500毫克,维生素D量400IU/天,双磷酸盐7.5毫克/天(大于3个月)；4.心理影响：情绪波动、欣快、失眠、焦虑、抑郁；精神病发作；糖皮质激素的毒副作用5.消化系统：溃疡性食管炎、胃溃疡、胃出血、腹泻、便秘,同时使用非甾类消炎药溃疡发生率和严重程度都将增加；6.眼：视网膜出血、后囊下白内障、眼内压增高、眼球突出、青光眼、视神经受损，继发性真菌和病毒感染；7.皮肤系统：面部潮红、创面愈合迟缓、色素沉着过度或不足、皮炎、多毛、皮肤和皮下组织萎缩、无菌性脓肿；8.代谢和免疫：高糖血症、脂肪重分布、水钠潴留、免疫力低下易激发感染,在糖尿病患者和感染患者使用应慎重；糖皮质激素的毒副作用9.神经系统：头痛、眩晕、躁动、多动症；10.嗅觉丧失：多见于倍他米松局部注射；11.偶见发热，硬膜外脂肪增生。12.过敏反应：主要是制剂中添加剂所致。局部麻醉药毒副作用变态反应:酯类局麻药代谢产物对氨基苯甲酸可导致变态反应,对磺胺类药过敏者可能和局麻药发生交叉过敏反应,但变态反应发生率极低,平卧位很少发生心血管虚脱酰胺类局麻药基本不发生变态反应,但防腐剂对羟基苯甲酸甲酯可导致变态反应,有时可引起组胺释放局部超敏表现为局部红斑,荨麻疹,水肿,皮炎全身超敏极罕见,表现为荨麻疹,支气管痉挛,低血压,休克局部麻醉药毒副作用局麻药全身毒性主要发生在误注入血管或使用量过大时全身中毒反应主要表现在中枢神经系统和心血管系统中毒反应的不同表现与剂量相关剂量/局麻药的血浆浓度舌和嘴的麻木轻度头痛行为和感觉紊乱肌肉抽搐意识丧失全身性抽搐呼吸停止心脏血管毒性心脏停止时间局部麻醉药毒性症状CNS毒性：*与血液和脑脊液药物浓度相关*与局麻药作用强度成正比*血浆蛋白结合率减低或清除率增高易发生中毒*酸中毒、高碳酸血症（蛋白结合率下降，脑血流增加）能够增强毒性CNS毒性：*与血液和脑脊液药物浓度相关*与局麻药作用强度成正比*血浆蛋白结合率减低或清除率增高易发生中毒*酸中毒、高碳酸血症（蛋白结合率下降，脑血流增加）能够增强毒性心脏毒性

*布比卡因对静息和未活化的钠通道都有比罗

哌卡因更强的亲和力

*局麻药在收缩期与钠通道结合，舒张期解离。布

比卡因在舒张期从钠通道解离远慢于利多卡因，

甚至不能完全解离

*布比卡因也抑制钾通道和钙通道，抑制线粒体能

量代谢，抑制cAMP，而c