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无犯罪记录承诺书--第1页
无犯罪记录承诺书
本人郑重承诺：自愿申请出具无犯罪记录证明，并全面真实地填写
以下相关信息，用以证明本人无任何犯罪记录。
一、基本信息
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
现住址：
联系电话：
二、犯罪记录情况
本人郑重声明，自愿填写以下个人犯罪记录情况，如实告知。
1.是否曾因犯罪行为被判刑？
是/否
2.如果回答上一题为“是”，请填写以下相关信息：
犯罪事实：
判决结果（刑期与罚金）：
执行日期：
无犯罪记录承诺书--第1页
无犯罪记录承诺书--第2页
执行地点：
3.是否曾被拘留、取保候审、逮捕？
是/否
4.如果回答上一题为“是”，请填写以下相关信息：
拘留/取保时间：
逮捕时间：
拘留/取保地点：
逮捕地点：
5.是否曾因涉嫌犯罪被警方传唤、调查或者采集过个人信息？
是/否
6.如果回答上一题为“是”，请填写以下相关信息：
传唤/调查时间：
传唤/调查地点：
三、参与犯罪行为情况
本人郑重声明，自愿填写以下参与犯罪行为情况，如实告知。
1.是否参与犯罪行为？
是/否
无犯罪记录承诺书--第2页
无犯罪记录承诺书--第3页
2.如果回答上一题为“是”，请填写以下相关信息：
犯罪行为事实：
参与时间：
参与地点：
四、其他事项
请在此处列出您认为重要的其他事项，可能会对犯罪记录产生影响，
或您认为有必要向有关方面说明的情况。
五、承诺与保证
本人郑重承诺凡填写并签署本承诺书的内容均为本人真实、准确无
误的陈述，如有故意提供虚假信息的情况发生，本人愿意承担相应法
律责任，并愿意自愿配合相关机构对我的犯罪记录进行查证。
同时，本人同意并授权相关执法部门针对我的犯罪记录进行核查，
并同意保留相关查询及核实记录。
六、附录
请在此处附上以下相关文件或材料副本：
1.身份证复印件：
2.户籍证明：
3.犯罪记录查询申请表：
无犯罪记录承诺书--第3页
无犯罪记录承诺书--第4页
4.其他补充材料（如有）：
以上为本人真实填写的《无犯罪记录承诺书》，本人自愿承担随后
可能发生的相关法律责任。如有违反本承诺书的约定，愿意依法接受
相应的处罚和处理。
本人签字：日期：
无犯罪记录承诺书--第4页
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