传染病报告卡.docx

中华人民共和国传染病报告卡

卡片编号：报卡类别：1、初次报告2、订正报告

姓名*：（患儿家长姓名：）

有效证件号*：性别*：男女

出生日期*：年月日（如出生日期不详，实足年龄：年龄单位：岁月天）

工作单位（学校）：联系电话：

病人属于*：本县区本市其他县区本省其它地市外省港澳台外籍

现住址（详填）*：省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）

人群分类*：

幼托儿童、散居儿童、学生（大中小学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人、民工、农民、牧民、渔（船）民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他（）、不详

病例分类*：(1)疑似病例、临床诊断病例、确诊病例、病原携带者

(2)急性、慢性（乙型肝炎*、血吸虫病*、丙肝）

发病日期*：年月日

诊断日期*：年月日时

死亡日期：年月日

甲类传染病*：

鼠疫、霍乱

乙类传染病*：

传染性非典型肺炎、艾滋病（艾滋病病人HIV）、病毒性肝炎（甲型乙型丙型丁肝戊型未分型）、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽（肺炭疽皮肤炭疽未分型）、痢疾（细菌性阿米巴性）、肺结核（利福平耐药病原学阳性病原学阴性无病原学结果）、伤寒（伤寒副伤寒）、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒（Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期胎传隐性）、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾（间日疟恶性疟未分型）人感染H7N9禽流感

丙类传染病*：

流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病

其他法定管理以及重点监测传染病：

订正病名：退卡原因：

报告单位：联系电话：

填卡医生*：填卡日期*：年月日

备注：梅毒、淋病、乙肝病人请填写背面的附卡！（梅毒阳性结果请写在此处）

乙肝病例附卡：HBsAg阳性时间6个月6个月内由阴性转为阳性既往未检测或结果不详

乙肝首次发病时间：年月，或首次检测出乙肝表面抗原阳性时间____年。

抗-HBcIgM1:1000检测结果：阳性阴性未测

肝穿检测结果：急性病变慢性病变未测恢复期血清HBsAg阴转,抗HBs阳转：是否未测

本次监测结果：HbsAg：阳性阴性未查ALT（谷丙转氨酶）：_____,AST(谷草转氨酶)_____。

梅毒病例附卡：婚姻民族文化程度

*接触史(可多选)注射毒品史非婚异性性接触史(非商业商业)配偶/固定性伴阳性男男性行为史献血（浆）史输血/血制品史母亲阳性职业暴露史手术史其他不详