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医院手术管理制度

本制度规定了手术申报、审批、安排、准备、无菌质量

等管理办法。

一、手术申报及审批制度

（一）择期手术

1.一切择期手术、必须按规定程序履行手术申报、审

批手续，未经审批的手术不得实施。

2.择期手术的申报程序

①由经治医师或业务组长作出拟行手术的决定，报科

主任审查同意后方可安排手术。

②由经治医师完成全部术前准备工作。

③按“手术审批制度”的规定报批。

④总住院医师填发手术通知单并通知手术室。

3.手术审批制度

①拟行手术超越术者技术职务范围，由科主任签署意见

后报医务部或主管院长审批。

②各级医生手术范围，由各科室主任根据本科室具体情

况制定并上报医务部和院长审批备案后执行。

③职务范围内手术审批办法

b.一般住院病人，由科主任审批。

c.影响、声望较大的干部、技术人员、民主人士、外

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宾等，经医务部报院长审批。

④以下手术，须经科主任签署意见并提供手术和麻醉

计划书，报医务部批准后方可实施。A：危险性很大的手术。

B：破坏性手术或可能造成严重残废的手术及移植术等。C：

新开展的手术，科研性手术和不常开展的大型手术。D：科

内对手术适应征意见分歧、有较大争议的手术。

⑤实施手术前，必须经患者家属或单位签字同意。（详

见《签署手术、特殊检查治疗等同意书制度》）。

（二）急诊手术

1.病员须在很短时间以内进行手术，才能挽救生命或

避免因错过手术机会而造成后续治疗困难及后遗症的列为

急诊手术。

2.日间急诊手术，若病情允许则按计划手术审批。若

病情十分紧急则仅由经治医师或科主任审批。

3.夜间急诊手术，一般手术由值班医生决定后即可实

施，特殊、重大、危重手术和特别病员的手术由总值班审批，

必要时在不影响治疗的前提下及时通知科主任、医务部主任

或院长紧急审批。与此同时，值班医生要积极做好术前准备

及对症处理。凡进入手术室（麻醉科）手术病人，值班医生

不能上手术，应坚守病区岗位。

4.因病情紧急没有履行任何审批手续机会者，由值班

医生在家属或单位同意后实施急救手术，同时通知有关业务

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及行政领导。（详见《签署手术、特殊检查治疗等同意书制

度》）。

二、手术排定及通知单签发规定

1.凡在手术室内进行的手术，或虽在病区内进行但需

麻醉科配合的手术，均需签发手术通知单。

2.择期手术通知单须在手术前一日上午10时前送交手

术室。星期一实施的择期手术通知单须在前周星期六上午10

时前送交手术室。手术通知单签发不符合规定的，手术室有

权不予安排。

3.任何手术均须由病员或家属，必要时病员单位签字

同意后，方可实施。（详见《签署手术、特殊检查治疗等同

意书制度》）。

4.手术班子的搭配安排，原则上由科主任或总住院医

师根据实际技术能力并参考技术职务手术等级范围决定。经

治医师技术能力尚不能独立承担拟行手术时，则担任第一助

手或第二助手，而不得争议。

5.择期手术或日间一般急诊手术，由科主任或总住院

医师签发手术通知单。其它人员签发的通知单一律无效。

6.中午、夜间一般急诊手术，由值班医生安排并签发

手术通知单后即可实施。重大急诊手术由总住院医师或科主

任安排手术医生，并签发手术通知单。

7.外科系统各科实行总住院医师制度。总住院医师离

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岗时（连续两周以上），科主任可指定一名代总住院医师，

并通知医务部及麻醉科备案。

三、手术计划的规定

1.各科的择期手术，当手术安排发生冲突时，按照对

手术科室择期（计划）手术时间安排执行。

2.各科由科主任和总住院医师共同确定本科的手术计

划，科内人员应向总住院医师或科主任提出安排手术申请，

不得自行排定手术。

3.对计划外手术，按规定由手术室协调安排各科计划

外手术。