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十八项医疗核心制度(2022版)

一、首诊负责制度

二、三级查房制度

三、会诊制度

四、分级护理制度

五、值班和交接班制度

六、疑难病例讨论制度

七、急危重患者抢救制度

八、术前讨论制度

九、死亡病例讨论制度

十、查对制度

十一、手术安全核查制度

十二、手术分级管理制度

十三、新技术和新项目准入制度

十四、危急值报告制度

十五、病历管理制度

十六、抗菌药物分级管理制度

十七、临床用血审核制度

十八、信息安全管理制度

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关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知

各省级卫生计生行政部门应当制订本辖区的具体细则和实施工作要求，

加强解读和宣贯培训，夯实基础医疗质量，筑牢医疗安全底线。各级各类

医疗机构应当根据要点完善本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强

对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落

实。

国家卫生健康委员会

2022年4月18日

（信息公开形式：主动公开）

医疗质量安全核心制度要点

医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全

发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制

度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要

点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。

一、首诊负责制度

（一）定义

指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他

医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责

任参照医师首诊责任执行。

（二）基本要求

1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。

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2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。

3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。

4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，

并建议患者前往相应医疗机构就诊。

二、三级查房制度

（一）定义

指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制

定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个

不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院

医师。

2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。

3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。

4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工

作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，

中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时

内查房。

5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护

隐私、加强沟通、规范流程。

6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。

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三、会诊制度

（一）定义

会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助

提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会