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证券研究报告|行业专题生物医药行业投资评级:优大于市|维持2024年7月15日DRG/DIP更新报告:院端变革加速,结构持续优化
内容摘要1.医保收入增速缓慢,医保管理走向精细化。基本医保基金的核心矛盾是收支增速不匹配,基金使用效率较低。为了有效管理医保基金的支出,基本医保引入DRG、DIP付费方式对医保基金的支出进行管理;2.DRG、DIP付费改革或推动高质低价品类的使用,鼓励创新,但各地差异较大。DRG、DIP付费本身没有改变支付标准,但造成了不同品类药品的使用会影响医院的利润,一方面可能推动高质低价药械的使用,另一方面,随着政策调整可能鼓励创新药械的发展;3.付费机制传导的核心是医院绩效机制调整,23-24年医院层面绩效调整有加速趋势。DRGs、DIP付费制度的传导机制是医保-医院-医生-药耗,我们认为医院层面的绩效机制的调整,会影响医生的治疗方案和用药行为。我们发现23-24年医院层面的绩效改革正在加速落地;4.综上所述,我们认为DRG、DIP的持续推进会促使医生调整自己的诊疗方案,进而降低诊疗成本,提升医院的经营水平,进而对医药行业产生影响,建议关注:1)医保支付范围内受益于病种结构调整和费用结构调整,部分药品、耗材将放量,如精麻药品、率较低且均有性价比的微创/日间手术和耗材,相关公司:人福医药、澳华内镜、微电生理、惠泰医疗;2)能够帮助医院写对、写全、写好数据,帮助医院调整绩效方案的医疗信息化公司,相关公司:嘉和美康、国新健康、万达信息;3)相同支付标准下,具有较强的服务能力和管理能力的民营医疗服务机构,相关公司:海吉亚医疗;4)医保支付范围外,受益于医保挤出效应,能够有效承接居民对医保外高端药品、器械、医疗服务需求的公司,相关公司:固生堂、爱尔眼科、华厦眼科等。风险提示:政策推进不及预期的风险、行业竞争加剧的风险、市场需求不及预期的风险1。
目录CONTENTS0102医保面临的问题与策略DRG/DIP的关键要素和传导机制03进度和影响2。
01医保面临的问题与策略?基本医保面临的问题?收支均降速管理精细化??基本医保的解决思路??从报销制走向“工分制”先住院,再门诊3。
矛盾一:医保基金收入与支出之间的矛盾基本医保收支增速相对放缓,医保长期运营压力较大。从下图中可以看到,2017-2018、2023年医保基金支出增速高于医保基金收入增速。过去20年医保基金支出的CAGR(20.13%)高于收入的CAGR(19.44%),2018年国家医保局成立后,开启了一系列控费措施,但仍有压力。医保收入=城镇职工(工资收入×缴纳比例)+城乡居民(财政补助+个人缴纳)医保基金长期稳定=医保支出小于医保收入2014-2023年CAGR收入(11.5%)VS支出(11.1%)基本医保基金收入增速基本医保基金支出增速20%18%16%14%12%10%8%2019-2021年CAGR收入(9.3%)VS支出(9.0%)6%4%2%0%2014201520162017201820192020202120222023资料:国家医保局,国家统计局,德邦证券研究所4。
矛盾二:医院收入增速快于医保基金支出增速医保基金收入/支出:医疗机构/医院收入:覆盖率×人均缴费出院人次×次均住院费用医院收入增速快医保增速趋缓95%×2501元2.45亿×8129元(2018年至今覆盖面均稳定在95%(2013-2022年医院诊疗人次、城镇职工住院次均费用、城乡居民住院次均费用的CAGR分别为3.76%、3.21%、3.16%)2014-2023年人均缴费CAGR为1.99%)按项目付费,多多益善注:2023年人均缴费=医保总收入/参保人次,出院人次、次均住院费用均为2022年数据,覆盖率、人均缴费均为2023年数据资料:国家医保局,国家,国家统计局,德邦证券研究所5。
矛盾三:管理效率低和病例复杂化之间的矛盾病例患者数量:以上海为例,2023年医疗机构出院人次为548.24万人次,诊疗总人次为26579.73万人次疾病分类疾病疾病:按照WHO的规则,可以划分为34889类疾病(ICD-10)治疗方式:即手术与操作,医保版编码13002个(ICD-9手术版)病组病组分类:DRG分组:各试点城市分组为429组到935组不等DIP分组:DIP1.0版的病种目录库核心病种近11553组,综合病种2499种资料:上海市,《揭秘:医保疾病诊断/手术操作编码“制定标准”始末》简伟研等,国家医保局等,德邦证券研究所,注:ICD-10(Internationalclassificationofdiseases,国际疾病分类,目前已更新到第10版)6。
解决思路(一):从报销制走向“工分制”有压力=医保基金住院费用支出×患者人次次均费用=∑
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