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长春市社区卫生服务双向转诊单（五篇模版）

第一篇：长春市社区卫生服务双向转诊单

长春市社区卫生服务双向转诊单（上转）

（由社区卫生服务机构填写）编号：

患者姓名：性别：年龄：家庭住址：

就诊时间：年月日时分科别：病历号：转出时间:年月日时分

转往机构名称：上转时诊断：

简要病史：诊治情况：转诊原因：经治医生签名并盖章：

患者或家属意见及签名：转出机构盖章：

以下由接收医院填写：

接收医院名称：接收人员签字：接收时间：年月日时分

(注：此单一式两份，转出和接收医疗机构各存一份，由社区卫生

服务机构负责落实。转诊单保存5年时间。)

第二篇：社区卫生服务双向转诊协议书

双向转诊协议书

甲方：崤山西路社区卫生服务中心

乙方：

根据国家、省、市有关文件精神，推进社区卫生服务内涵建设，

提高服务质量，为居民提供安全、有效、方便、价廉、连续的社区卫

生服务。在自愿的基础上，经甲乙双方协商，达成如下工作合作协议：

l、甲方在开展社区卫生服务过程中，凡遇符合社区卫生服务双向

转诊上转指征的患者，在患方自愿的前提下，应及时转送到乙方进一

步诊治。

2、甲方应积极组织具备资质的卫生技术人员参加乙方举办的相关

业务培训工作。

3、甲方义务为乙方工作人员开展的义诊、巡诊、会诊等服务创造

条件、提供便利。

4、乙方对甲方转送的符合社区卫生服务双向转诊指征上转指征的

患者，应优先组织会诊处理和安排住院，为病人提供优质、便捷的服

务。

5、乙方义务为甲方具备资质的卫生技术人员开展相关业务培训工

作。

6、在患方自愿的前提下，乙方应将居住在甲方服务范围的符合社

区卫生服务双向转诊下转指征的患者转至甲方接受相关治疗或服务。

7、双方应按照城市社区卫生服务双向转诊规定和要求开展双向转

诊工作，及时向对方提供转送病人的有关诊疗资料，下转病人要提出

后续治疗方案。

8、其它未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。

9、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

10、协议时限年月日至年月日。

甲方代表签字：乙方代表签字：

年月日年月日

第三篇：社区卫生服务双向转诊协议书

社区卫生服务双向转诊协议书

甲方：盱眙县第二人民医院

乙方：社区卫生服务站

根据上级有关文件精神，推进社区卫生服务内涵建设，提高服务

质量，为居民提供安全、有效、便捷、价廉、连续的服务。在自愿的

基础上，甲乙双方经过友好协商，达成如下合作协议：

一、甲方在开展社区卫生服务过程中，凡遇符合社区卫生服务双

向转诊上转指针的患者，在患者自愿的前提下，应及时转到乙方进一

步诊治。

二、乙方对甲方转送的符合社区卫生服务双向转诊上转指针的患

者，特别是急、危、重患者和高危孕妇，应优先组织会诊处理和安排

住院，为患者提供优质、便捷的服务。

三、在患者自愿的前提下，乙方将居住在甲方服务范围的符合社

区卫生服务双向转诊下转指针的患者转到甲方接受相关后续治疗和服

务。

四、双方应严格按照上级主管部门的规定和要求，开展双向转诊

工作。及时向对方提供转送患者的相关诊疗资料，下转患者要提供后

续治疗方案。

五、其他未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。

六、本协议一式四份，甲、乙双方各一份，报县卫生局各一份。

七、本协议双方签字后生效

甲方（医院盖章）：乙方（服务站盖章）：

二0一一年元月十日二0一一年元月十日

第四篇：社区卫生服务双向转诊协议1

社区卫生服务双向转诊协议书为进一步加强和规范社区卫生服务

机构和县级医疗机构的双向转诊工作，真正实现“小病首诊在社区，

大病转诊到医院，康复保健回社区”的就医模式。经甲乙双方协商决

定，建立双向转诊关系。为了规范各自行为，现签定协议如下：

甲方（社区卫生服务机构）：

乙方（上转医疗机构）：

一、甲方（社区卫生服务机构）责任

1、医生要熟悉转诊医院的基本情况、专家特长、常用检查项目及

价格,协助和指导病人选择合适的专家和检查项目；

2、遇有符合转诊指征的患者，在征得患者同意的基础上，有义务

将患者转诊至协议医院，不得索取任何费用；