组织开展首台（套）重大技术装备保险补偿项目申报工作资格审定申请表.pdf

附件2

资格审定申请表

一、申报单位情况

单位名称

统一社会

信用代码

单位性质1法人代表

注册地2注册资本

（万元）

股权结构3

主营业务

研发经费占

员工总数研发人员数

比（%）

上年度主营业联系电话

联系人

务收入（万元）（手机）

二、申报装备情况

装备名称4

对应《目录》装备价值5

编号及名称（万元）

财政资金支持

按台（套）数方式□按批次数方式□

方式

相关发明专利专利与申报装

已申请已授权是□否□

数量备是否相关

关键技术指标6

1

是否获得中央

财政资金支持

（若是请简要填

写支持内容）

三、用户单位情况7

用户名称

用户联系电话

用户联系人

（手机号）

四、装备质检情况

质检主要参数

质检/用户单位

名称

报告/证明出具

质检方式第三方检测□用户证明□

时间及结论

质检单位营业

范围

五、承诺事项

我单位近3年内获中央财政资金支持项目执行情况良好，在相关绩效评价和监督检查中

未发现违规、违法问题；我单位近3年内在质量、安全、环保等方面未发生重大事故，不属

于失信被执行人；申报材料均真实、有效、完整，复印件与原件核对一致，如有不实，愿承

担相应责任。

申报单位盖章

年月日

填表说明：

1．“单位性质”应包括：央企、地方国企、民营企业（非外资）、外资企业、其他。

2．“注册地”填写格式为XX（省）XX（市），如河北石家庄。

3．“股权结构”填写排名前15的股权人名称和持股比例。

4．“装备名称”应与销售合同、质检报告、用户证明等材料中的名称一致。

5．“装备价值”为装备产品的净价值，不含物流