第十讲肿瘤患者恶性肠梗阻护理.docVIP

第十讲肿瘤患者恶性肠梗阻(MBO)的

观察与护理

福建省肿瘤医院腹部肿瘤内科丁凌燕

恶性肠梗阻(MalignantBowelObstruction，简称MBO)：是指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻，是晚期癌症患者的常见并发症。国外文献报道，晚期原发性或转移性肿瘤并发肠梗阻的发生率为5%～43%。最常见并发肠梗阻的原发肿瘤为卵巢癌(5.5%～51%)、结直肠癌(10%～28%)和胃癌(30%～40%)，鉴于在我国胃癌发病率为消化道肿瘤的首位，胃癌并发MBO的比例可能更高。小肠梗阻(50%～61%)较大肠梗阻(33%～37%)更为常见，20%的患者大肠和小肠同时受累。

病因

癌性病因：癌症播散(小肠梗阻常见)和原发肿瘤(结肠梗阻常见)造成的梗阻。恶性肿瘤导致的机械性肠梗阻可能合并炎性水肿、便秘、肿瘤及治疗所致的纤维化、恶液质或电解质紊乱(如低钾)、肠道动力异常、肠道分泌降低、肠道菌群失调及药物不良反应等因素，从而使病情进一步复杂及恶化。

非癌性病因：如肿瘤术后或放疗后可出现肠粘连、肠道狭窄，低钾血症，年老体弱者粪便嵌顿。非癌性原因所致的MBO发生率约占MBO的3%～48%。即使是已知存在恶性肿瘤病灶的MBO患者，也需要考虑非癌性病因导致MBO的可能。

分类

恶性肠梗阻可分为机械性肠梗阻和功能性肠梗阻。机械性肠梗阻是肠腔外占位性MBO，由原发肿瘤、肠系膜和网膜肿物、腹腔或盆腔粘连、放疗后纤维化等所致肠腔内占位性MBO，由原发肿瘤或转移癌引起的息肉样病变肿瘤沿肠腔环形播散所致的肠壁内占位MBO，如皮革肠(intestinallinitusplastica)MBO。功能性肠梗阻是由于肿瘤浸润肠系膜、肠道肌肉、腹腔及肠道神经丛，导致肠运动障碍，以及由副癌综合征性神经病变、慢性假性肠梗阻(CIP)、副癌性假性肠梗阻和化疗药物神经毒性(如长春新碱、紫杉醇）所致的麻痹性肠梗阻。

病理生理变化

肠道内液体分泌—吸收平衡破坏：肠梗阻发生后，肠腔内液体积聚在梗阻部位，导致梗阻近段肠腔扩张。积聚的胃液、胰液、胆道分泌物进一步刺激肠液分泌。肠腔扩张，肠壁变薄，肠道对水电解质吸收的能力下降；同时肠壁表面积增大，肠腔内液体分泌量进一步增加，形成分泌—扩张—分泌的恶性循环。

临床表现

1.症状急性肠梗阻有4个主要症状

①腹痛：为阵发性绞痛。空肠或上段回肠梗阻，每3～5分钟发作1次，回肠末端或大肠梗阻，每6～9分钟发作1次，发作间歇期疼痛缓解，绞痛期间伴有肠鸣音亢进。肠鸣音呈高调。有时可闻气过水声。麻痹性肠梗性肠梗阻可以无腹痛，高位小肠梗阻绞痛可以不严重，中段或低位肠梗阻则呈典型剧烈的绞痛，位于脐周或定位不确切。每次绞痛可持续数秒到数分钟。如果阵发性绞痛转为持续性腹痛，则应考虑已发展为绞窄性肠梗阻了。

②恶心、呕吐：梗阻以后，肠管的逆蠕动使病人发生呕吐。呕吐物开始为胃内容物，以后为肠内容物。高位小肠梗阻绞痛不重，但呕吐频繁。中段或远端小肠梗阻，呕吐出现较晚，低位小肠梗阻呕吐物有时呈“粪便样”(feculentvomitting)是由于肠内容物的滞留、细菌的过度生长，分解肠内容物所致。

③腹胀：多发生在晚期，高位小肠梗阻不如低位者明显，结肠梗阻因回盲瓣存在，很少发生反流，梗阻常为闭襻性，故腹胀明显。绞窄性肠梗阻时，腹部呈不对称性膨胀，可以摸到膨大的肠襻。

④排气与排便停止：肠梗阻病人，一般都停止由肛门排便与排气。但是肠系膜血管栓塞与肠套叠可以排出稀便或血性黏液。结肠肿瘤、憩室或胆石梗阻的病人也常常有黑色大便。

体征

①心率：单纯性肠梗阻，失水不重时，心率正常。心率加快是低血容量与严重失水的表现。绞窄性肠梗阻，由于毒素的吸收，心率加快更为明显。

②体温：正常或略有升高，体温升高是肠管绞窄或肠管坏死的征象。

③腹部体征：应注意是否有手术瘢痕，肥胖病人尤其应注意腹股沟疝及股疝，因为皮下脂肪过多容易忽略。膨胀的肠管有压痛、绞痛时伴有肠型或蠕动波。若局部压痛伴腹肌紧张及反跳痛，为绞窄性肠梗阻的体征。听诊时应注意肠鸣音音调的变化，绞痛时伴有气过水声，肠管高度扩张，可闻及“丁丁”(tinkling)的金属音(高调)。

④直肠指诊：注意直肠是否有肿瘤，指套是否有鲜血。

诊断

MBO的诊断标准依据：①恶性肿瘤病史。②既往未行或曾行腹部手术、放疗或腹腔内灌注药物治疗。③间歇性腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，伴或不伴肛门排气或排便。④腹部体检可见肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进或消失。⑤腹部CT或X线腹部平片可见肠腔明显扩张和多个液平面。

MBO的诊断首选腹部CT。CT扫描对梗阻诊断率、梗阻病因诊断率、梗阻部位诊断率以及对绞窄的诊断率均明显高于腹部X