护理制度新修订.docVIP

护理部工作制度

护理部有健全的领导体制，对护士长实行垂直领导的二级管理体制。

护理部负责全院护理人员的聘任、调配等有关事宜的工作。

护理部定期讨论在贯彻医院护理的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在

的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

护理部有年计划、季度安排、月工作重点，并认真组织落实，年终有总结。

建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制。

健全护士长的考核标准，发现问题及时解决。

全面实施以病人为中心的护理服务。

护理质量控制工作：

由护理部主任负责。年有计划，月有检查重点，有记录，并有改进措施及奖惩

制度。

护理部深入科室查房，协助临床一线解决实际问题。

每季度进行住院患者满意度调查。

建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。

组织定期不定期开展多种形式的护理质量管理活动，将护理质量控制的信息传达到

科室。

组织定期不定期召开相关工作会议，如护理部例会、护士长例会、全院护士大会等。

组织全院业务学习、护理查房与会诊、护士技能培训、新护士岗前培训等活动。

护理质量管理制度

成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、

检查工作。

制定各项护理质量检查标准，采取定期检查、随机抽查等形式进行检查督导，

将质量检查结果及时反馈给护士长或当事人。

护理部每月专项查，每季度全面查，每周护士长自查，科室质控小组每周抽查1

次，检查结果及时反馈护士长及护理部，护理部以护理质量督导反馈表反馈给相应科室。

科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并将护理质量督导反馈表上交护理部，以

达到持续改进的目的。

护理部每季度召开一次质量管理委员会会议，每月召开护士长例会，总结质量检查

中存在的问题，分析原因，并提出整改措施。

科室根据存在问题及反馈意见提出整改措施并改进。

护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。

护理质量持续改进方案

一、不断完善医院、科室的质量控制小组及岗位职责。

二、不断完善护理各项规章制度、操作规程、质量标准。

三、认真组织对各项质量标准的学习、并落实。

四、护理各级质量控制组织认真履行职责，按计划定期进行质量检查。

五、加强重点环节和重点部门管理，定期进行专项检查，并不断完善和改进。

六、质量控制小组及时将检查结果汇总，并上报护理部。

七、护理部每月定期或不定期质量检查，对存在的问题书面反馈科室，跟踪问题整改落实情况。并召开护士长会议，反馈信息。

八、护理质量检查结果作为科室进行持续质量改进的参考、对护士长管理的考核以及医院奖、惩的参考依据。

护理质量管理控制与实施方案

为加强医院护理质量管理，规范护理质量行为，进一步完善护理质量监督平价和持续改进机制，满足以患者为中心的护理要求，为患者提供优质护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，特制订本方案。

一、护理质量管理的原则：患者第一、预防为主、事实和数据化、以人为本、全员参与，质量持续改进。

二、质量管理的目的

通过开展护理质量控制管理工作，使护理人员在业务行为活动、思想职业道德等方面符合客观的要求，促进内涵建设，提高护理质量，保证患者安全，最终实现为患者提供优质服务的目的。

三、质量管理宗旨

提高服务质量，保证病人安全，增加病人安全可信度及满意度。

四、护理质量管理的目标：

护理人员“三基”水平平均达到85分

护理技术操作合格率达100%（85分为合格）

基础护理合格率≥90%（90分为合格）

特护、一级护理合格率≥85%（90分为合格）

护理文书书写合格率达100%（85分为合格）

急救物品完好率100%

常规器械消毒灭菌合格率100%

一人一针一管执行率100%

住院病人腕带佩戴率100%

严重差错发生率≤0.5/百张床

护理不良事件上报≥20例/百床/年

年褥疮发生率0（难免压疮除外）

高危患者入院时压疮的风险评估率100%

高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%

健康教育覆盖率100%，知晓率≥85%

护理工作满意度达90%

年事故发生率0

五、护理质量控制组织结构

主管院长领导下的护理部主任为组长的护理部质控组——护士长为组长的病区质控组组成的二级质量控制体系。

六、护理质量持续改进方法

（一）不断完善护理各项规章制度、操作规程、质量标准及医院、科室的质控小组及岗位职责。

（二）认真组织对各项质量标准的学习，并督导落实。

（三）护理质量控制

1.护理部质控组

【人员组成】:

【工作职责】

（1）制定全院质量控制方案和管理制度。

（2）督促指导二级质控小组开展工作。

（3）对护理缺陷进行讨论、评价，制定整改措施并予以落实。

（4）定期检查护理工作，并进行考核。

（5）修改、完善，补充护理质控检查标准。

（6）定期分析