护理诊断与护理措施 .pdfVIP

护理诊断与护理措施.评价

1.意识障碍：与脑出血脑水肿有关

护理措施：

（1）运用脱水利尿药物

（2）病情稳固后赐与举高床头15-30º,利

于头部静脉回流减轻脑水肿

（3）吸氧可改良脑部缺氧状态,呵护脑

组织

2.生涯自理缺点：与肢体偏瘫有关

护理措施：

（1）协助做好口腔护理,保持口腔干净卫

生.

（2）协助喂食.翻身.自动活动肢体.

3.皮肤完全性受损：与长期卧床有关

护理措施：

（1）每2～3小时协助翻身一次,防止局部

皮肤中断受压.

（2）保持床铺干净.整洁,防止皮肤受摩.

4.潜在并发症：肺部沾染

护理措施：

（1）遵医嘱赐与预防沾染药物.

（2）每2～3小时协助翻身叩背一次,促进

痰液排出.

5.潜在并发症：应激性溃疡

护理措施：

（1）医护积极合营去除应激身分.

（2）早期留置胃管进行合理的养分

养分支撑在预防应激性溃疡出血的

护理中平常重要,进食少和机体分化代谢亢

进常加快出血的产生.在48h内及早置入胃

管既可填补养分,又可监测胃内的出血变更.

鼻饲物应选择高蛋白.高热量易消化.金饰

的流质.每次进食前应抽取胃液不雅察色彩

及量.

（3）胃出血消失时积极合营大夫治疗,准

确履行医嘱

气管插管的顺应症

1.因轻微低氧血症或其他原因须要较长期机械通气,而又不斟酌进

行气管切开的患者.

2.不克不及自行消除上呼吸道排泄物.胃内反流物和出血,随时有

误吸安全者.

3.下呼吸道排泄物过多或出血须要重复吸引者.

4.上呼吸道毁伤.狭小.壅塞.气道食管漏等影响正常通气者.

5.因诊断和治疗须要,在短时光内要重复拔出支气管镜者,为了削

减患者的苦楚和操纵便利,也可以事先行气管插管.

6.患者自立呼吸忽然停滞,紧迫建立人工气道行机械通气者.

7.外科手术和麻醉,如须要长时光麻醉的手术.部分口腔内手术预

防血性排泄物壅塞气道.特别手术等.

气管插管护理

1.气管插定管的固定

质地柔嫩的气管插管要与硬牙垫一路固定,可用胶布.寸带双固定,

防止移位或脱出.寸带固定不宜过紧,以防管腔变形,准时测量气

管插管与在门齿前的刻度约18～22cm,并记载.同时用束缚带束缚

双手,防止病人初醒或并发精力症状时自行拔管而毁伤咽喉部.每

日改换牙垫及胶布,并行口腔护理.

实时吸出口腔及气管内排泄物,吸痰时留意无菌操纵,口腔.气

管吸痰管要严厉离开.吸痰管与吸氧管不宜超出气管导管内径的

1/2,以免堵塞气道.每次吸痰做到一次一管一手套,吸痰管在气道

内逗留少于15秒.

3.保持气道内潮湿

吸氧浓度不成过大,一般以1—2升/分为宜,吸氧头拔出气管导管

内一半.痰液粘稠时,每4小时雾化吸入一次,或向气管内滴入湿化

液,每次2—5ml,24h不超出250ml.

4.随时懂得气管导管的地位

可经由过程听诊双肺呼吸音或X线懂得导管地位和深度,导管尖端

至门齿的距离约18～22cm.若发明一侧呼吸音消掉,可能是气管拔

出一侧肺即拔出过深,插管过浅近使导管脱出,需实时调剂.

5.气囊松紧合适

每4h放气每次5—10分钟,放气前吸尽口咽部及气管内排泄物.气

管导管保存72h后应斟酌气管切开,防止气囊长时光榨取气管黏膜,

引起黏膜缺血.坏逝世.

气管插管不雅察要点

1.周密不雅察患者性命体征.神志.瞳孔.SpO2变更.

2.留意不雅察导管拔出的深度.

3.不雅察气管排泄物的性质.色彩.

4.拔管后的不雅察：①周密不雅察病情变更,监测心率.血压.血氧

饱和度,不雅察呼吸道是否通行,呼吸交流量是否足够,皮肤黏膜光

彩是否红润,须要时遵医嘱行血气剖析.②不雅察有无喉头水肿.黏

膜毁伤等情形,发明平常实时通知大夫处理.

不免压疮的熟悉

增强对压疮的熟悉,减轻护士压力.

1.转变对压疮的熟悉压疮绝大多半是可以预防的,但并不是

全部,若入院时局部组织已有不成逆毁伤,24～48h就可以产生压

疮.轻微负氮均衡的恶液质病人,因软组织损耗,掉去了呵护感化,

自身修复亦艰苦;神经科病人损掉感到的部位其养分及轮回不良,

也难以防止压疮的产生.病人压疮产生.成长及护理方法也消失必

定的差别.所以以为护理不当确切能产生压疮,但不克不及把所有

压疮都归罪于护理不当.是以,必须准确熟悉压疮的预防和治

理.

2.增强护患沟通,取得协作为避兔对医患两边信息不流畅等造

成的负面影响,临床护士应增强护患沟通.对于