工伤死亡赔偿协议模板.docx

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工伤死亡赔偿协议模板

工伤死亡赔偿协议模板甲方：_________________

法定代表人：_________________

托付代理人：_________________

乙方：_________________，系受害人之(写明与受害人的关系)。

现乙方受受害人供给的全体亲属托付(特殊授权)处理死亡的相关善后事宜。

甲方单位员工，因工作缘由于_____年_____月_____日在厂区内(或其他起点)受伤，经抢救无效死亡。其供给亲属状况：_________________

父亲：_________________姓名年龄诞生日期职业家庭住址

母亲：_________________姓名年龄诞生日期职业家庭住址

妻子：_________________姓名年龄诞生日期职业家庭住址

子女：_________________姓名年龄诞生日期职业家庭住址

子女：_________________姓名年龄诞生日期职业家庭住址

为妥当处理死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在公平协商的基础上，自愿达成如下协议：_________________