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医疗质量安全核心制度要点

医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患

者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守

的一系列制度.根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共

18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基

本要求。

一、首诊负责制度

（一)定义

指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由

其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室

的首诊责任参照医师首诊责任执行.

（二)基本要求

1、明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。

2、保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。

3、首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。

4、非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代

理人,并建议患者前往相应医疗机构就诊。

二、三级查房制度

（一）定义

指患者住院期间,由不同级别的医帅以查房的形式实施患者评估、

制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度.

（二）基木要求

1、医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。

三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师—主

治医师-住院医师.

2、遵循下级医师服从上级医师,所有医师服从科主任的工作原则。

3、医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限.

4、医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，

非工作日每天至少查房1次,三级医师中最高级别的医师每周至少查

房2次，中间级别的医师每周至少查房3次.术者必须亲自在术前和

术后24小时内查房。

5、医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、

保护隐私、加强沟通、规范流程。

6、开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。

三、会诊制度

（一)定义

会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员

协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动.规范会诊行为的制度称为

会诊制.

（二）基本要求

1、按会诊范围,会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学

科会诊应当由医疗管理部门组织.

2、按病情紧急程度,会诊分为急诊会诊和普通会诊。机构内急会

诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位,普通会诊应当在会诊发出

后24小时内完成。

3、医疗机构应当统一公诊单格式及填写规范，明确各类会诊的

具体流程。

4、原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊,会诊情况应当在会

诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。

5、前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。

四、分极护理制度

（一)定义

指医护人根据住院患者病情和(或）自理能力对患者进行分级别

护理的制度.

(二)基本要求

1、医疗机构应当孩照国家分级护理管理相关指导原则和护理服

务工作标准,制定本机构分级护理制度.

2、原则上,护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级

护理4个级别。

3、医护人员应当根据患者情和（或）自理能力变化动态调整护

理级别。

4、患者护理级别应当明确标识。

五、值班和交接班制度

(一）定义

指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗

过程连续性的制度.

（二）基本要求

1、医疗机构应当建立全院性医疗值班体系,括临床、医技、护理

部门以及提供诊疗支持的后勤部门,明确值班岗位责并保证常态运行。

2、医疗机构实行医院总值班制度，有条件的医院可以在医院总

值班外,单独设置医疗总值班和护理总值班。总值班人员需接受相应

的培训并经考核合格。

3、医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和

人数。值班表应当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所

有岗位和时间.

4、当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执

业医务人员不得单独值班。当值人员不得擅自离岗，体息时应当在指

定的地点休息。

5、各级值班人员应当确保通讯畅通。

6、四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班.

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