神经内科护理教学查房PPT.pptx

护理教学查房

神经内科

查房内容：脑梗死静脉溶栓病人的护理

目录

1、护理评估

2、护理诊断

3、护理目标

4、护理措施

5、护理评价

一、护理评估

1、主诉：突发左侧肢体无力6.5小时

2、现病史：患者今日11时30分无明显诱因突发左侧肢体无力,左肢完全不能活动,伴言语不清、头昏,无眩晕、头痛、恶心、呕吐,无复视、饮水呛咳、吞咽困难,无意识丧失、肢体抽搐,无心悸、胸闷、胸痛、发热等,家属紧急拨打120送人我院,急诊完善头颅CT、血常规、凝血功能等检查,头颅CT未见明显出血灶,有溶栓治疗适应症,排外溶栓禁忌后,与患者家属沟通病情,交代相应风险,家属签署溶栓知情同意书,于14时58分在CT室给子阿替普酶溶栓治疗。给总量63mg,抽取6.3mg静脉推注,在一分钟内推完,余量在一小时内泵完。溶栓过程中患者有少许牙龈出血,局部按压后停止。溶栓结束患者左肢无力症状无明显改善,为进一步治疗,收住入院。患者发病以来,精神、饮食、睡眠差,大小便无特殊,体重无明显变化。

患者：袁玉启性别：男年龄：70岁床号：143

3、既往史：有“糖尿病”病史半年,平素使用“门冬胰岛素早8u皮下注射”控制血糖。未规律监测血糖，否认高血压病史,否认肺、肾、内分泌系统等重要脏器疾病史及传染病史，否认外伤史,否认手术史,否认输血史,过敏史:[无],[不详]预防接种史。

4、查体:[神经系统查体:神志清,GCS评分15分,轻度构音不良,无失语、失用,查体合作,定向、计算、记忆力粗测正常;颈软、无抵抗,Kernis征阴性,Brudzinski征阴性;双侧瞳孔等大等圆,d=3mm,直接间接对光反射存在,双眼各向活动可,无复视眼震,视野粗测可;双侧额纹对称,双眼闭眼有力,左侧鼻唇沟浅,口角偏右,咀嚼有力,伸舌居中,双侧软腭上抬可,悬雍垂居中,双侧咽反射(++),抬头转颈有力、右侧上下肢肌力5级,左侧上下肢肌力0级、肌张力正常,腱反射(++).病理征阴性;右侧轮替试验、指鼻试验、跟—膝—胫试验稳准,Reomberg征未查;皮肤、毛发、指趾甲营养正常,泌汗及大小便功能正常,皮肤划痕无异常。洼田饮水试验1级;mRS评分4分,NHIS评分10分(右上、下肢活动4分+面瘫1分+语言1分)]

患者：袁玉启性别：男年龄：70岁床号：143

一、护理评估

一、护理评估

5.辅助检查：

[2022-08-19]急诊血细胞分析及一般血液学检查:中性粒细胞百分比81.60%,淋巴细胞百分比13.30%,中性粒细胞绝对值(6.6410^9/L,血小板419×10^9/L,平均血小板体积8.3fL,血小板分布宽度8.6fL,大血小板比率11.8%.

[2022-08-19]急诊肌钙蛋白I测定“急诊肌红蛋白测定“急诊肌酸磷酸激酶—MB同工酶质量测定:未见异常。[2022-08-19]急诊BNP未见异常。

[2022-08-19]急诊血浆纤溶系统检测3项、急诊凝血四项:未见异常;

[2022-08-19]急诊C反应蛋白测定急诊血清天门冬氨酸氨基转移酶测定、急诊血清丙氨酸氨基转移酶测定、急诊血清总胆红素测定+血清真接胆红素测定、急诊肌酐测定、急诊尿素测定、急诊葡萄糖测定、急诊钾钠氯测定:钠135.55mmol/L,天门冬氨酸氨基转移酶3.00IU/L,葡萄糖17.00mmo1/L。

[2022-08-19]头颅血管,灌注(CTP):双侧大脑半球、小脑半球灌注基本对称,但左侧小脑半球、右侧大脑中动脉灌注区域Tmax较对侧稍延长。

患者：袁玉启性别：男年龄：70岁床号：143

针对以上问题，提出治疗方案

一级护理，持续吸氧，心电监护，下病危，密切监测呼吸及循环等重要脏器功能。

完善血常规、血生化、动态二合一、头颅MRI、DWI、MRA、颈动脉、腹部及四肢血管彩超，胸部CT等。

暂予控制血糖、稳定斑块、改善循环、脑保护、抑酸、护胃治疗。

告知家属患者目前可能出现的危重情况。

二、护理诊断

躯体活动障碍：与运动中枢损害致肢体瘫痪有关

感知觉紊乱：与脑神经损伤及周围神经受损有关

语言沟通障碍：与大脑语言中枢受损有关

有恢复能力障碍的危险：与肢体瘫痪、长期卧床有关

吞咽障碍：与肢体瘫痪及意识障碍有关

焦虑：与担心疾病预后有关

潜在并发症：感染、压疮等

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床休息有关

知识缺乏：缺乏疾病的相关知识

三、护理目标

病人的躯体活动能力恢复到最佳状态

病人的吞咽功能恢复到正常