中小学生健康体检表.docVIP

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山西省中小学生健康体检表

学校名称：

姓名：

出生年月：

性别：

民族：

家庭住址：

山西省卫生厅印制

健康体检项目

一、既往史：

肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其他（病名）：

既往疾病诊断日期：年月日

二、体检项目：

检查项目

检查日期

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

形

体

机

能

身高cm

体重kg

肺活量ml

血压kpa

脉搏次/分

医生签名

内

科

心

肺

肝

脾

医生签名

眼

科

视力

右

左

沙眼

结膜炎

色觉

医生签名

检查项目

检查日期

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

口腔科

龋齿

牙周

医生签名

耳鼻咽喉科

耳

鼻

扁桃体

医生签名

外

科

头部

颈部

胸部

脊柱

四肢

皮肤

淋巴结

医生签名

化

验

血型

血红蛋白g/L

蛔虫卵

医生签名

检查项目

检查日期

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

结核菌素试验

阴性

阳性

医生签名

肝功能

谷丙

转氨酶

胆红素

医生签名

检

查

结

论

正常

需复检

项目

病名

主检医生签名

注：

1.“既往重要病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处画“√”号，地方病应注上病名，“其他”栏亦填上病名，并应说明诊断时间。

2.“健康检查”：在“健康检查”栏各项中，检查结果无阳性发现者可填“／”；发现阳性结果者可填写病名或者阳性体征。形态、机能、视力、龋齿、血红蛋白等项，记录具体数据。

3.形态机能检查、内科、外科和化验等均留有空格，供需要增加的检查项目填写之用。

4.检查医师检查完毕应签名，以示负责。

5．《山西省中小学生健康体检表》允许复制