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专科加号凭证.docx

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    专科加号凭证

    1、就诊者信息：

    姓名： 年龄:岁性别:￡男□女

    2、就诊类别:□初诊□复诊￡社区转诊

    3、就诊日期：(仅限下列日期及相应班次有效)

    20年月日

    班次：□上午诊 □下午诊

    医生签名：

    专科门诊盖章处

    (盖专科章及日期章方有效)

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