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哮喘的合理用药与预防

（一）急性发作期用药

1．哮喘轻度发作用药

轻度急性发作者可以在家庭或社区中治疗。治疗措施主要为重复吸入速效β2受体激动剂，在第1小时每20分钟吸入2～4喷。随后根据治疗反应，可调整为每3～4小时吸入2～4喷。如果对吸人性β2受体激动剂反应良好，即呼吸困难显著缓解，PEF占预计值或个人最佳值大于80％，且疗效维持3～4h，通常不需要使用其他的药物。

如果治疗反应不良，尤其是在控制性治疗的基础上发生急性发作，应口服糖皮质激素，必要时去医院就诊；也可口服茶碱类药物（尤其适用于控制夜间发作），可采用氨茶碱片（一天3次）或缓释片（一天1次），如与β2受体激动剂、吸入糖皮质激素、吸入抗胆碱药物如异丙托溴铵、噻托溴铵等合用，有增效作用。

常用的吸入β2激动剂有特布他林、沙丁胺醇、克仑特罗、沙美特罗、福莫特罗、妥洛特罗等。前二种属二代短效药物，作用持续时间4～6小时，后四种是第三代长效β2受体激动剂，作用持续时间8～12小时，有利于夜间及清晨防治哮喘发作。

喷雾时应立即用口慢慢吸气，屏息10秒再慢慢呼气，使药物能充分到达远端支气管。每天使用短效β2激动剂的次数、剂量需不断增加方能控制病情时，提示哮喘加重，此时切忌过分或盲目地增加吸入次数，需要合用吸入糖皮质激素或口服茶碱类。

2．哮喘中度发作用药

中度急性发作的患者应去医院治疗。除氧疗外，应重复使用速效β2受体激动剂，在初始治疗时间段每20分钟或连续雾化给药，随后根据需要间断给药(每3～4小时1次)。联合吸入β2受体激动剂和抗胆碱能制剂（如短效异丙托溴铵、长效噻托溴铵）能够取得更好的支气管舒张作用。

茶碱能增强短效β2受体激动剂的作用，可口服氨茶碱缓释制剂或多索茶碱，也可静脉使用茶碱，应监测茶碱血药浓度。对速效β2受体激动剂初始治疗反应不良或疗效不能维持时，可全身用糖皮质激素，通常采取口服，口服激素不能耐受时，可采用静脉注射或滴注。

地塞米松因半衰期较长，对肾上腺皮质功能抑制较强，一般不推荐使用。静脉给药和口服给药的序贯疗法可减少激素用量和不良反应，如静脉使用激素2～3天，继之以口服激素3～5天。

3．哮喘重度或危重度发作用药

应采用多种药物联合治疗，常是静脉给予茶碱类，全身用糖皮质激素，结合吸入β2受体激动剂和抗胆碱能药。

（1）茶碱类：近期未使用过茶碱类药物，可首先使用负荷量氨茶碱，用5%葡萄糖溶液稀释后缓慢静脉注射，注射时间应大于20分钟，然后给予维持量静脉滴注，24小时总量不超过1.2～1.5g。茶碱的有效安全血药浓度应保持在5～15μg/ml，如血浓度超过20μg/ml则不良反应明显增多。多索茶碱不良反应少，可选用静脉注射(0.2g/12h)或静脉滴注(0.3g/d)。

（2）糖皮质激素：氢化可的松琥珀酸钠、泼尼松、泼尼松龙和甲泼尼龙为推荐全身使用的糖皮质激素，应及早采用短程给药。可口服泼尼松或泼尼松龙0.5～1mg.kg-1.d-1，对正在使用或最近刚刚停用口服糖皮质激素者应改为静脉使用，氢化可的松琥珀酸钠(按游离型氢化可的松计算)10mg.kg-1.d-1，或甲泼泥龙40～80mg/d，分次给予。

（3）联合用药：联合吸入β2受体激动剂和抗胆碱能药物能够取得更好的支气管舒张作用。一般推荐每次沙丁胺醇0.5mg(或特布他林5mg)联合异丙托溴铵0.1mg，每6～8小时一次。抗IgE单克隆抗体奥马珠单抗（omalizumab）可用于血清IgE水平增高的哮喘患者。目前主要用于经过吸入激素和长效β2受体激动剂联合治疗后症状仍未控制的严重哮喘患者。

（4）其他治疗措施：如并发有肺部感染，应根据细菌培养及药敏试验选择有效抗生素控制肺部感染；给予氧疗，纠正缺氧；补充液体，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱；若痰多而粘稠不易咳出或有严重缺氧及CO2潴留者，应及时行气管插管吸出痰液，必要时行机械通气。

（二）慢性持续期治疗

按照病情严重程度进行分级治疗(1级、2级、3级、4级、5级治疗)。

1级：哮喘教育、环境控制，按需使用短效β2受体激动剂。

2级：1级基础上加用低剂量吸入型糖皮质激素（ICS）或白三烯拮抗剂。

3级：1级基础上加用以下1种方案①低剂量ICS+吸入型长效β2受体激动剂（LABA）；②中/高剂量ICS；③低剂量ICS+白三烯拮抗剂；④低剂量ICS+缓释茶碱。

4级：3级基础上加用以下1种或多种方案①中/高剂量ICS+LABA；②白三烯拮抗剂；③缓释茶碱。

5级：4级方案加用以下1种①口服小剂量糖皮质激素；②抗IgE治疗。

在治疗过程中需反复评估哮喘控制水平