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县人民医院住院患者入院病情评估表
一
般
资料
姓名沈金菊性别女年龄43岁职业自由职业者民族汉族
初步诊断：功能失调性子宫出血
入院时间：2016-09-27
入院方式：√步行□轮椅□平车□背入
病史采集、体检：√经管医师□值班医师□进修医师
联系人沈永衷电话与患者关系夫妻态度：√关心□不关心
基
本
情
况
评
估
病情简介：反复经期延长3年。
过敏药物或食物：√无□有：
手术外伤史：无√有：结扎手术史
个人特殊嗜好：√无□有：
家族遗传及传染病史：√无□有：
大小便：√正常□异常
营养状况：√良好□一般□不良□严重不良
心理情况：患者情绪是否不稳定、抑郁或焦虑：□是√否
意识状态：√清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它
自主能力：√正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
体格检查：T：37℃P：72次/分R：19次/分BP：110/60mmHg，
阳性体征：专科检查：专科情况：外阴已婚已产式，阴道通畅，暗红色分泌物，量多，见血块，宫颈直径3cm，轻度糜烂，宫体前位，约7*6*5cm大小，质中，无压痛，双侧附件未见异常。辅助检查：2016年09月02日本院B超：子宫内膜增厚。
阴性体征：√无□有：
风险因素评估
心脑血管：√无□有：
呼吸系统：√无□有：
消化系统：√无□有：
神经系统：√无□有：
其他：√无□有：
其它
是否属于15天内再入院：□是√否
是否属于再次手术：□是√否
若属于，原因：
□周期或序贯治疗□出现新发疾病□原有病情反复或加重
□出现并发症□其他：
评估等级：√一般□病重□病危处置结果：√收治□转院
护理等级：□特级护理□一级护理√二级护理□三级护理
评估医师签名：上级医师签名：
日期：2016年09月27日
科室妇产科床号+2床住院号210227
备注：此表由经管医师按要求逐项填写，在患者入院后24小时内完成。
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