球囊引产术文档.docVIP

**市**区人民医院

子宫颈扩张球囊引产术

姓名：性别：女年龄：岁科别：产科床号：

住院号：民族：汉族入院日期：202年月日身份证号：

临床诊断：

拟定操作医师：

拟定手术方式：子宫颈扩张球囊引产术

拟行麻醉方式：--

操作日期：202年月日，临时更改为：年月日。

由于医学科学的特殊性及个体差异，在检查和手术操作过程中及分娩过程中尽管以下情况的概率很低，但给予告知，相关风险包括（但不限于）：

1、球囊插入时及插入后产妇感觉不适

2、阴道出血

3、胎膜早破

4、宫颈损伤

5、逆行性感染（细菌、真菌、病毒等）

6、促宫颈成熟失败，或因其他指征剖宫产终止妊娠

7、胎盘早剥

8、子宫破裂

9、器械陷夹和/或损坏（宫缩情况下）

谈话医师：

202年月日

经慎重考虑，同意接受本项治疗。对以上可能发生的意外和并发症表示理解。

患者本人签名：代签人签名：

签字人身份证号码：

代签人与患者关系：

202年月日

注：本同意书由患者本人签字。患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其直系亲属签字，没有亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。