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申请编号：
渝()第号
放射诊疗许可申请表
申请项目
申请单位(盖章)
申请日期
中华人民共和国卫生部制
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人
的单位，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打
“√”。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的额定电流（mA）
和电压（kV）、加速器的最大剂量率、最大X射线能量、最
大电子线能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，
工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有
关标准计算得出。
八、“所在场所”和“操作场所”是指该放射诊疗项目所在科室。
九、“医疗机构等级”是指经卫生行政部门等级评审所取得的医
疗机构的等级。分别为“一级”、“二级甲等”、“二级乙等”、
“三级甲等”、“三级乙等”和“三级丙等”。
医疗机构名称负责人
地址邮编
联系人电话传真
机构放射工作
医疗机构等级
总人数人员数
一类：放射治疗□四类：X射线影像诊断□
立体定向（γ刀、X刀）治疗□X射线CT影像诊断□
医用加速器治疗□CR、DR影像诊断□
质子等重粒子治疗□牙科X射线影像诊断□
钴-60机治疗□乳腺X射线影像诊断□
后装治疗□普通X射线机影像诊断□
深部X射线机治疗□其它X射线影像诊断□
敷贴治疗□
其他放射治疗项目□
申请二类：核医学□
许可项目PET影像诊断□
SPECT影像诊断□
γ相机影像诊断□
骨密度测量□
籽粒插植治疗□
放射性药物治疗□
其他核医学诊疗项目□
三类：介入放射学□
DSA介入放射诊疗□
其他影像设备介入放射诊疗□
《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》□
放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书□
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