浙江新安国际医院 超声介入知情同意书 .pdf

浙江新安国际医院

超声介入性检查/治疗知情同意书

姓名：性别：年龄：岁住院号：

病区：床号：门诊号：

临床诊断：。

拟行操作：。

一、检查/治疗项目：□超声引导下穿刺诊断□超声引导下穿刺治疗

□腔内超声检查

二、检查/治疗目的：□明确诊断□协助治疗

三、检查/治疗适应症：

（1）超声引导经皮□细针抽吸细胞学检查

（2）超声引导经皮□细针□粗针□切割针组织学检查

（3）超声引导□心包□胸腔□腹腔□盆腔□羊膜腔抽液检查

□穿刺引流□造瘘术□注药

（4）超声引导□囊肿□脓肿穿刺抽液检查□置管引流□注药□清洗

（5）超声引导□经皮经肝胆管穿刺□造影□置管引流□注药

（6）超声引导□经皮经肝胆囊穿刺□造影□置管引流□注药

（7）超声引导经皮□肾盂穿刺□膀胱穿刺□造影□造瘘置管

（8）超声引导经皮穿刺硬化治疗□肝囊肿□肾囊肿□甲状腺囊肿□乳腺囊肿

□卵巢囊肿□腱鞘囊肿□表皮样囊肿□腘窝囊肿

（9）消融治疗□射频□微波□高强聚焦超声□激光□冷冻□核素

□无水乙醇注入

（10）□超声引导经阴道穿刺取卵

（11）腔内超声□经食道检查□经阴道检查□经直肠检查

四、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医师配

合，一般均能顺利完成，但因本人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/

治疗时可能出现下列情况：

1

1.出血

2.感染

3.损伤临近脏器或血管

4.药物过敏反应

5.心脑血管意外或其它不可预测的并发症

6.反应性低血压

7.诱发或加重原有脏器功能损害

8.药物刺激性疼痛、发热

9.操作不成功或未达到预期目的

10.其它：

以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医师

和患者及患者家属的共同责任。

五、出现上述并发症的治疗对策：

此项检查/治疗的执行医师是按医疗操作规程认真准备、观察、操作，最大限度地避免所

述并发症的发生。如果出现并发症，医师会采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向

家属紧急征求意见。需要采取紧急抢救治疗措施时，可能来不及征求家属意见，希望得到家属

的同意理解。

六、患者（或家属，或代理人）意见：我已对本知情同意书中的内容有了全面了解，知道该操

作的风险，但为了解除患者的病痛，我愿意承担发生上述并发症或意外的风险，同意贵科进行

该项检查/治疗，并望医师及相关人员格尽职守，尽治疗之责任，执行好本次检查/治疗。如果

期间发生意外紧急情况，我同意接受贵科的必要处理，并愿意承担由此产生的费用。

患者签名：签名日期：年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属（或代理人）在此签名：

亲属