不良事件报告及根本原因分析制度 .pdfVIP

【密级：□公开■内部□秘密】

1目的

修订生效日期修订细节修订人部门

审批栏签名

部门/科室编制

部门/科室审核

分管院领导复核

批准

鼓励医院工作人员主动报告不良事件与临界差错信息，医院利用报告系统进行研究、

分析，获得安全警示信息和改进建议，增强识别、处理安全隐患和预防不良事件发生的能力，

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从而实现医院安全目标。

2范围

全院各部门、各科室

3职责

3.1工作人员

发生或发现不良事件立即处理，同时报告上一级直接主管，登录医院内网，填写不良事件

报告单，上报给相关职能部门。

3.2各科室负责人

，将事件损害降低到最小。

，督导科室内人员上报各类不良事件与临界差错。

，及时反馈给职能部门。

3.3医务科、护理部、设备科、总务科、院感科、保卫科、药剂科、输血科等职能部门

接到各科室报来的不良事件与近似错误信息，将警讯事件或SAC=1、2级不良事件上报

至分管院长，积极处理降低损害并及时组织调查、分析、讨论，提出整改意见，及时登录医

院内网填写处理意见和改进措施，并适时进行追踪检查评价，对本部门分管的警训事件和严

重度评估分级（SAC）1级、2级的不良事件及时组织根本原因分析（RCA），形成分析报告，

呈报分管院长.每季度将不良事件的趋势分析与处理情况形成报表，报至质管办。

3.4质管办

接收全院不良事件，对跨部门的警训事件和严重度评估分级（SAC）1级、2级的不良事

件及时组织讨论分析，提出改进意见，反馈至相关职能部门，并督促改进。每季度整合各部

门不良事件报表，对全院不良事件做整理、分析，每季度或半年汇报至医院质量与安全管理

委员会。

3.4院领导：分管院长在接到事件报告后及时呈报院长；院长指派分管副院长，在明确事件

性质的48小时内，启动RCA。

4定义

4.1不良事件

指在医疗机构中发生的、任何预料之外的，不期望的可能影响患者诊疗结果，增加患者

的痛苦和负担的事件，以及影响医院工作的正常运转和医务人员人身安全的因素和事件。按

不良事件严重程度分为四类：

涉及死亡或严重身体伤害或心理伤害的意外事件。严重身体伤害具体包括丧失四肢或功能。

主要包括以下内容：

意外死亡，包括但不限于：与患者病情的自然发展或基本状况无关的死亡（如：因术后

感染或医院获得性肺栓塞而死亡）、足月婴儿的死亡、自杀等；

与患者病情的自然发展过程或基本状况无关的主要功能永久丧失；

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手术部位错误、操作错误和患者错误；

因输注血液或血液制品，亦或移植受污染的器官或组织二造成感染慢性疾病或绝症；

婴儿被绑架或婴儿由非亲生父母带回家；

强奸、职场暴力，例如在医院现场攻击（导致死亡或功能永久丧失）；或谋杀

（蓄意杀害）患者、工作人员、医生、医科学生、受训医师、探视者或小贩等。

，但未造成异常后果。

，但因为不经意或是及时的介入行为，使原本可能导致意外、伤害或疾病的事件或情况

并未真正发生。例如：用药近似错误：发生在院内药品管理/储存/调配/运输等流

程中的差错，但在药用于患者前，被中途拦截且没有对患者造成伤害；诊疗近似

错误：在诊疗过程中，一旦工作人员操作不当将会对患者造成严重后果,但错误的

操作被及时发现或制止，而最终没有对患者造成伤害。

4.2根本原因分析（RootCauseAnalysis,RCA）是为系统过错与责任制定可预防措施的一种管理学

方法。

5程序

5.1根据不良事件类型分为以下10类，工作人员遇到下列情况需要进行报告：

，患者身体的某部分