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药品不良反应报告表

药品不良反应报告表

第一篇：药品不良反应报告表

尊敬的医务工作者：

感谢您的配合与支持，为保障患者用药安全、监测药品

的不良反应情况，请按照以下格式填写药品不良反应报告表，

并将填写内容发送至指定邮箱。

1.药品信息：

药品名称：

药品批号：

生产厂家：

使用年限：

2.患者信息：

姓名：

性别：

年龄：

联系方式：

3.不良反应描述：

（请将不良反应的症状、程度、持续时间等详细描述，包括但

不限于以下内容）

-主要不良反应：

-其他不良反应：

4.与药品使用相关的其他因素：

-是否同时使用其他药物？

-是否存在过敏史或不良反应史？

-使用药品前的身体健康状况：

5.初次发生不良反应的时间及药品的使用情况：

初次发生不良反应的时间：

初次使用药品的时间：

药品的用量和频率：

6.对不良反应的处理及结果：

如需急救或住院治疗，请详细描述治疗过程，并附上医生的诊

断意见和治疗结果。

请将填写完整的不良反应报告表发送至指定邮箱（请咨

询药店或相关医疗机构获取邮箱地址）。我们将及时处理您提

供的信息，并进行必要的药物安全监测和处理措施。

感谢您的合作与支持！

第二篇：药品不良反应报告表

尊敬的医务工作者：

感谢您的关注与参与，为了进一步监测药品的不良反应

情况，保障患者的用药安全，以下是药品不良反应报告表，请

您按照要求填写，并及时将填写完整的报告表发送至指定邮箱。

1.药品信息：

药品名称：

药品批号：

生产厂家：

使用年限：

2.患者信息：

姓名：

性别：

年龄：

联系方式：

3.不良反应描述：

（请详细描述不良反应的症状、程度、持续时间等信息，包括

但不限于以下内容）

-主要不良反应：

-其他不良反应：

4.其他与药品使用相关因素：

-是否同时使用其他药物？

-是否有过敏史或不良反应史？

-使用药品前的身体健康状况：

5.初次出现不良反应的时间及药品使用情况：

初次出现不良反应的时间：

初次使用药品的时间：

药品的用量和频率：

6.对不良反应的处理和结果：

如有急救或住院治疗，请详细描述治疗过程，并附上医生的诊

断意见和治疗结果。

请将填写完整的不良反应报告表发送至指定邮箱（请咨

询药店或相关医疗机构获取邮箱地址）。我们将及时处理您提

供的信息，并采取必要的药物安全监测和处理措施。

感谢您的合作与支持！