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北京协和医院经皮心内膜心肌活检临床操作规范

经皮心内膜心肌活检是利用心肌活检钳经外周血管夹取心内膜心肌组织的技术，迄今在临床上应用已超过50年，并且相关技术不断更新。目前心内膜心肌活检及心肌病理学诊断已成为诊断心肌炎、心肌病的重要手段。北京协和医院心内科已进行了500余例心内膜心肌活检的操作，积累了一定的经验，因此我们专门制定了心内膜心肌活检临床操作规范，主要包括其适应证、禁忌证、操作要点、标本处理及术后监测等，并提出了并发症的处理策略。由于心内膜心肌活检具有漏检可能，需要与超声心动图、心脏磁共振成像及心血管病理学等专业医师密切配合，以减少漏诊、误诊。建议全国心内科医师高度重视并积极开展此项检查，以提高我国心肌炎、心肌病精准诊断的能力。

心内膜心肌活检是利用导管式活检钳，经周围血管到达右心室或左心室夹取心内膜心肌组织的技术。心内膜心肌活检及心肌病理学诊断是心肌炎、疑难心肌疾病精准诊断、治疗指导及疗效评价的重要手段。为规范心内膜心肌活检的临床应用，提高其操作安全性，以便在全国范围内推广，从而提升我国心肌炎、心肌病的诊治水平，我们结合北京协和医院近年来的临床实践撰写了本操作规范。

一、心内膜心肌活检的发展史

1958年美国Rush-Presbyterian-St.Luke′s医学中心Weinberg等［1］采用局麻、小切口开胸手术行心包和心肌活检，以明确心肌炎或心包炎的诊断。1960年美国西北大学医学院SuttonDC和SuttonGC［2］报道经胸穿刺心肌活检，不仅创伤大，并发症发生率也高。1962年日本东京女子医学院附属医院Sakakibara和Konno［3］采用心导管式活检钳对450余例患者进行了心内膜心肌活检，未见并发症。1973年美国斯坦福大学医学院Caves等［4］?研发出可反复使用的StanfordCaves-Shultz活检钳。目前临床应用的可弯曲一次性活检钳就是在StanfordCaves-Schultz活检钳基础上改进而来，钳瓣更小，并发症发生率更低。

20世纪80年代初我国开始尝试心内膜心肌活检。1981年11月西安医学院第二附属医院孙济川等［5］在国内率先发表使用自制活检钳进行心内膜心肌活检操作的研究结果。随后哈尔滨医科大学附属第二医院王璞等［6］和重庆医学院附属医院饶邦复等［7］先后发表使用改良的支气管或十二指肠活检器进行心肌活检的论文，在一定程度上推动了我国心肌病理学工作的进步。2004年5月中国医学科学院阜外医院杨跃进、荆志成采用心肌活检钳（美国Cordis公司）为一例心脏移植术后患者完成了心内膜心肌活检，开展了心脏移植术后移植排异反应监测的临床工作；2014年阜外医院心内科荆志成、徐希奇等与病理科阮英茆、赵红等合作，采用Argon心肌活检钳（美国ArgonMedicalDevices）对临床疑诊心肌炎、心肌病的患者进行心内膜心肌活检和心肌病理学诊断工作，截止到2019年底共完成270余例。20世纪80年代北京协和医院焦溥蕙在美国自费购买了一把心肌活检钳，1987年焦溥蕙、方圻等完成了13例次犬心内膜心肌活检操作及病理诊断［8］；2007年方全等开展了心内膜心肌活检的临床工作，至今已完成260余例并积累了丰富的操作经验。本规范是在系统总结500余例患者心内膜心肌活检操作经验的基础上撰写而成的。

二、心内膜心肌活检的诊断价值：从受到质疑到成为金标准

早在1978年美国国家心肺血液研究所的Ferrans和Roberts［9］就以“心内膜心肌活检：究竟是一种诊断手段还是研究工具？”为题，在AmJCardiol发表述评认为心内膜心肌活检对心肌炎的诊断价值有限，主要原因是当时心肌炎病理诊断采用的是Dallas标准，即HE染色发现炎症细胞浸润和心肌细胞坏死。且当时心内膜心肌活检并发症发生率较高，因而临床使用受限。

20世纪90年代以来，免疫组织化学诊断已成为心肌炎病理学诊断的重要指标，定性或定量的聚合酶链式反应（PCR）和逆转录PCR（reversetranscriptionPCR，RT-PCR）可检测DNA和RNA病毒的基因序列，可通过电镜观察浸润性心肌病患者心肌细胞内外的超微结构进行诊断，以及心脏移植术后需不定期进行排异反应监测等，都离不开心内膜心肌活检和心肌病理学专家的参与［10］。随着手术器械地改善以及术者经验地提升，右心室和左心室心内膜心肌活检的安全性均明显提高（严重并发症发生率已低于1%）［11］。现今心内膜心肌活检和心肌病理学诊断已受到高度重视，其已成为一项安全的检查手段，并且操作者经验越丰富并发症发生率越低。更重要的是，无创检查手段如磁共振成像（MRI）无法替代心内膜心肌活检，心内膜心肌活检仍是心肌炎、炎症性心肌病、浸润性心脏病等确诊的金标准［12］。因此，我国心内科医师