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采购与招标管理办公室

货物验收申请表

验收编号：验收编号提交日期：2020年4月9日

采购名称

项目单位供应商

招标编号合同金额

合同编号到货日期

安置地址安装日期

执行负责人经办人

经办人电话

及联系电话及联系电话

填写说明：实物验收、技术验收、培训情况，均以合同和技术协议为标准。

实物验收（用户自验）

数量、型号清单、主机、配附件、耗材等配套资料

□相符□不相符□相符□不相符□完备□不完备

实物验收中各项与合同如不相符或不完备，不能申请验收。如因特殊原因需要申请验收的，请附情

况说明。

用户单位验收人员（签字）：

技术质量验收（用户和供应商共同检验）

是否对各项指标进行了检验测试各项指标（特别是极限指标）是否符合合同要求

□是□否□是□否

请提供合同中要求的指标的测试数据（设备）或使用报告（软件、家具及其他定制项目等）作为本

申请表附件。对于无法现场测试的指标，需提供第三方测试报告或出厂检测报告。

用户单位验收人员（签字）：供应商测试人：

培训情况使用情况（请简要填写）

是否按合同进行培训

□是□否

项目单位是否同意申请验收：

□是□否

项目/经费负责人（签字、日期、公章）：

采购办项目员审核意见：采购办验收员审核意见：

（签字、日期）（签字、日期）

本文档请勿编辑，所有内容请手工填写。