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    用药咨询记录表

    咨询时间：年月日

    咨询者

    咨询者分类：□医生□护士□患者□家属□其他

    科室

    咨询方式：□面谈□电话□网络□信件□其他

    联系电话

    咨询者工作单位或家庭住址：

    问题归类：□药理作用□药动学□药物选择□治疗方案□不良反应□相互作用□配伍□疗程□用量□贮存□给药方法□联合用药□服用注意事项□药品基本信息：名称、价格、剂量、供应情况

    问题摘要：

    答复摘要：

    参考资料：□药品说明书□《临床用药须知》□《新编药物学》□《药物临床信息参考》□国内期刊□国外期刊□专业网站□临床用药指南□其他

    药师：

    咨询反馈：□满意□需要改进

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