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医院风险评估制度

为规范我院风险评估流程，依据国家卫生健康委办公厅《关于进一步加强医疗机构

感染预防与控制工作的通知》、《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》、《二

级妇幼保健院评审标准（2016年版）》文件精神，结合我院实际情况特制定本制度。

一、医院风险是指对患者、患者家属、医院员工以及所有来访者能够引起或产生严

重危害性影响的人为或自然事件。

二、医院的风险分类：直接诊疗风险及间接诊疗风险。

（一）直接诊疗风险评估：包括医疗风险评估、护理风险评估、医院感染风险评估

及设备设施风险评估。直接诊疗风险可采取失效模式与影响分析（FMEA）或脆弱性分析

法评估出风险优先等级。

1.医务科对关键环节、重点部门和特殊人群的评估：对开展的新技术开展前收集的

大量资料估计和预测风险发生的概率和损失幅度，并对医疗技术的安全、质量、疗效、

费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，把风

险降到最低限度。

2.护理部对有跌倒、坠床、自杀、噎食、窒息、暴力攻击、擅自离院、压疮等高

风险患者制定《高风险患者风险评估制度》，科室对住院患者进行相应风险评估并填写

评估单。

3.医院感染控制科采取失效模式与效应分析（FMEA）,对全院各科室感染控制情

况进行风险评估，加强对重点患者、重点人群与高危险因素监测及分析。

4.药剂科对高警示药品、特殊管理药品、药物联合应用及抗菌药物的风险进行评

估，同时对药品不良反应与药物事件进行监测评估。

（二）间接诊疗风险：自然灾害风险、事故灾害风险、公共卫生风险、社会安全风

险，主要包括：安全保卫、危险品管理、医疗突发公共卫生事件、生命支持医疗设备的

应急管理，公共设施管理等。

1.间接诊疗风险采取脆弱性分析法评估出风险优先等级。医院组织全院各科采用脆

弱性分析评估矩阵表，详列各科室可能面临的风险因子，从发生的可能性、严重度等方

面，按照灾害脆弱性分析风险评估评分标准逐项评分，用可能性X严重度计算出各类风

险事件的相对威胁。医院应急办收集汇总各科室的灾害脆弱类分析风险评估情况，形成

全院的灾害脆弱性分析。明确医院可能要面对哪些突发事件，哪些是需要优先应对的突

发事件，哪些突发事件会影响医院的正常运行.根据评估结果制定针对性的应急预案。

2.医院应急办每年至少组织一次评估，对分析结果进行修订。

三、风险管理

（一）风险识别

每季度回顾分析质量与安全监测指标数据，发现潜在风险流程。

1.每年回顾医院制度、流程。

3.日常安全检查、现场巡查，及时发现安全隐患。

4.每年开展灾害脆弱性分析（HVA）

0

（二）风险分析

1.每季度分析不良事件、警讯事件、投诉事件等数据，发现风险环节及领域。

5.利用FMEΛ.SAC工具进行前瞻性风险评估。

6.对警讯事件进行RCA。

7.每年回顾医院风险，确定风险优先级。

（三）风险预防和应对策略

1.根据前瞻性风险分析结果，制定相应的防范和处置预案。

2.对已经发生的不良事件，采取积极措施，最大限度地降低不良事件造成的后果，

处理结束后，由主管部门进行事件调查、分析，寻找系统存在的问题，制定并实施改进

计划。

3.对突发应急事件应立即启动相应预案，快速有效地应对，最大限度地降低事件

造成的损失。

4.临床科室根据专业特点和收治范围制定医疗技术风险预警及处置预案，降低临

床技术风险的发生。

5.制定、实施并每年回顾。

（1）质量改进和患者安全计划

（2）应急管理计划

（3）感染预防控制计划

（4）设施安全计划

（5）医用设备安全管理计划

（6）实验室质量和安全计划

（7）放射质量和安全计划

（8）药事管理计划

（9）消防安全计划

（10）安全保卫管理计划等

6.开展员工安全操作、不良事件防范、不良事件上报管理、应急处置等内容的

培训，重点领域定期开展演练。

（四）调查与报告

1.由医务科、护理部、医院感控管理科、药剂科、纠