2021年压力性损伤风险预防护理技术规范.docx

压力性损伤风险预防护理技术规范

目的

提高临床护理人员对压力性损伤预防的认识和处理技能，规范护理操作，对存在压力性损伤风险的患者得到及时有效的预防措施，从而减少压力性损伤的发生，确保患者安全。

适用范围

适用于武威市人民医院及管辖的养老机构、帮扶医疗机构中压力性损伤的风险预防。

引用文件

DB62/T4270压力性损伤风险预防规范

四、压力性损伤风险预防护理技术规范

（一）皮肤护理

【普通患者】

1.应保持床面平整、干燥、清洁。

2.应保持皮肤清洁干燥。

3.应及时清除尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌物。

【高危患者】

1.交接班时，应检查受压部位皮肤和皮肤褶皱处情况。

2.高危部位皮肤在条件许可时宜根据敷料特性、贴敷与去除的难易程度、形态和尺寸，选用泡沫、水胶体等保护性敷料,每次更换敷料时应评估患者皮肤有无压力性损伤形成的迹象,若保护性敷料破损、松动或错位，应立即更换。

3.对于以下特殊高危患者，可根据自身情况釆取护理措施。

（1）感知功能障碍者，不得直接将热装置（如热水袋、电热毯等）置于皮肤表面，不得使用超过50℃的热水。

（2）皮肤菲薄、干燥者，不得使用碱性肥皂和含酒精类消毒剂对皮肤进行擦拭。

（3）压力点疼痛者，不得用力按摩高危部位皮肤（如骨隆突处）。

（4）床上使用便盆者，应协助抬高臀部，同时宜在臀部与便器之间垫软纸或海绵。

（5）大、小便失禁者，应指导进行膀胱或肛门括约肌训练，并在肛周使用皮肤保护剂。

（6）皮肤出现红斑或色素沉着者，不得对高危部位皮肤使用传统烤灯。

（7）使用石膏、绷带、夹板、牵引器固定者，衬垫应平整、柔软，并随时观察局部皮肤状况及肢端血运情况，适时调节松紧度。

（二）体位变换

【不能自主活动的卧床患者】

1.体位变换频率应视患者病情、皮肤耐受程度、活动能力和支撑用具的材质决定，应每2h?4h翻身1次，必要时每lh翻身1次。

2.应确保患者足跟不与床面接触。

3.宜建立翻身记录卡，记录患者每次翻身的时间、体位和皮肤情况等内容。

4.应指导患者每日进行主动或被动全范围关节运动练习。

【协助患者翻身】

1.动作应轻柔，避免拖、拉、扯、拽、推，必要时可使用中单、浴巾等协助。

2.应查看受压部位的皮肤情况。

3.翻身后宜使用R型翻身枕等体位摆放装置置于患者身体与床面空隙之间。

4.卧床患者取半坐卧位时，床头抬高应＜30°。

（三）支撑用具

1.高危患者应尽早使用减压用具预防压力性损伤。

2.全身减压宜使用气垫床、水床等。

3.局部减压宜使用减压敷料，或减压垫、凝胶垫、简易水袋和羊皮垫等。

4.不得使用环形橡胶支撑用具。

5.不能自主活动的卧床患者侧卧时两腿之间应放软枕等体位摆放装置。

6.高危患者手术时，使用体位摆放装置后，应选择相应的减压装置。

（四）营养支持

1.高危患者应进行营养筛查，宜使用NRS-2002营养风险筛查表，具体内容参见附录A。

2.筛查结果提示有营养不良风险（≥3分）时，在没有禁忌症的情况下，宜结合临床情况进行营养支持，指导患者摄入富含热量、蛋白质、矿物质的食物。

3.肥胖患者应减少脂肪、碳水化合物的摄入量，不得进食过饱，逐渐控制体重。

4.糖尿病患者应根据糖尿病饮食食谱进食。