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Sheet2
Sheet1
心理咨询登记表
姓名
年级
班级
个性特点
（请打√）
内向（）
外向（）
性别
出生年月日
咨询类型
（请打√）
A.心理压抑B.经济困窘C.家庭环境D.同学关系E.学习压力
F.信心不足G.情绪低落H.焦炉烦躁I.情感困扰J.师生关系
咨询时间
2011年春节学期月日，第周，星期。
咨询地点
指导教师
咨询编号
咨询主要内容记录
心理咨询预约登记表
为给您提供高质量的服务
希望你在咨询前能详细提供如下资料
我们承诺严格保密
你希望预约咨询时间：年月日点分
№
你希望预约咨询的老师：
咨询方式
面询（）电话咨询（）网上咨询（）
电话
家庭住址
家庭情况
是否是独生子女：是（）否（）
父亲：年龄文化程度工作
母亲：年龄文化程度工作
你认为家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你
学校情况
与同学关系：很好（）较好（）一般（）较差（）
与舍友的关系：很好（）较好（）一般（）较差（）
与老师的关系：很好（）较好（）一般（）较差（）
学习成绩：很好（）较好（）一般（）较差（）
来询问题
你困惑或难以
摆脱的问题是什么
（）学习困难（）人际关系（）适应（）人格
（）自我认知（）恋爱问题（）强迫（）抑郁
（）情绪困扰（）睡眠（）焦虑
（）经济问题（）个人发展（）其他
咨询
目的
你期待从咨询中
得到什么样的帮助
咨询
历史
以前有没有做过咨询，得到什么结果
心理
测试
以前有没有做过心理测试，得到什么结果
咨询主要
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