原创力文档- 1、本文档共27页，可阅读全部内容。
- 2、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 5、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 6、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 7、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 8、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
安徽省护理文书书写规范
目
录
第一节本要
基求
命征观（单
第二节生体察单体温）
医
第三节嘱单
住患院护估记
第四节院者入理评录单
生活自理能估
第五节力评单
第六节压疮风险评估单
第节管滑脱ei）因单
七道危（险素评估
w
第八节跌倒/坠床风险评估单
第九节住院患者护理记录单
第十节手术护理记录单
第十一节产科护理记录单
第十二节特殊护理记录单
第十三节住院病人健康教育评价单
第十四节护理会诊单
第十五节各种告知允许
护理文书是护士对病人的病情变化、治疗情况和所采取的护
理措施等护理工作的全面记录。
随着优质护理的深入和以病人为中心理念在临床中的运用，
以及《三级综合医院审标准实施细则2（022年版）》对护理工
作的具体要求，全省泛博护理工作者迫切需要规范的护理文书书
写，为此受安徽省卫生厅指派，护理质量控制中心集合安徽护理
专家学习审标准精神和2022年《卫生部关于印发〈病历书写
基本规范〉的通知》制定了本规范，希翼泛博护理工作者以此规
范为范本，结合医院实际，确保病人安全和护士安全，更好地提
供符合病人需求的护理服务。
第一节基本要求
1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2.护理文件书写应当使用蓝黑笔，记录者须签全名。实习、
进修与未取得执业许可证的人员书写的护理文件，应当经过本医
疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色水笔
书写，签于书写者的左侧。
3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标
点符号应用正确。
4.书写过程中浮现错字时，应当用双横线画在错字上（记
录者本人用蓝黑笔划双横线，修改者用红色笔划双横线），然
2
后更正，保留原记录清晰、可辨，并注明修改日期、时间、修改
人签名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩^或者抹去原来字迹。
5.因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在
抢救后6小时内及时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时
间。
6.文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用
公历年，采用24小时制记录,具体到分钟。
第二节生命体征观察单（体温单）
生命体征观察单（体温单）用于记录住院病人体温、脉搏、
呼吸、血压及各种相关数据，为医疗护理提供病人最基本
文档评论（0）