2024年医疗质量自查报告及整改措施范文(2篇) .pdfVIP

2024年医疗质量自查报告及整改措施范文

一、存在问题：

（一）医疗管理制度执行存在不足

部分医务人员对医疗核心制度，如首诊医师负责制、查对制度、

病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度、逐级上报制度等执行不严

格，安全意识有待加强。

（二）抗菌药物使用存在不合理现象

部分科室在抗菌药物使用上存在不合理现象，特别是在围手术期

预防用药方面，抗生素使用时间过长。

（三）住院病历书写质量有待提高

部分住院医师在病历书写上存在不及时、不规范的问题，病程记

录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺乏深入分析，患者知情同意书告

知签字存在不规范，无患者指印；部分自费项目未签署知情同意书。

（四）医疗收费存在不规范现象

在医疗服务收费检查中，发现部分病历存在一次性医疗用品使

用、检验、放射等不规范收费、重复收费现象，共计____元。

二、整改措施：

（一）强化医务人员安全教育与质量意识

1.针对存在的问题，医院及时组织开展了“落实核心制度强化责

任意识”主题活动，对全院职工进行医疗法律、法规、规章制度的培

训学习，要求医务人员全面掌握相关法律法规、医疗核心制度，提升

医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

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2.加大监督检查力度，确保核心制度得到有效执行。邀请中附院

专家易华来院进行授课，规范各项核心制度，加强业务查房和运行病

历检查工作，对发现的问题及时整改，并与科室及个人绩效挂钩。

3.加强三基训练与考核，由酒泉市医院120急救中心分期分批对

全院住院医师进行急救技能强化培训，提升急救能力。

4.加强病案质量管理，开展病历书写规范培训，由病案室质控医

师详细讲解病历书写规范和病历检查标准，提升归档病历书写质量。

对不按时完成病历的医生将进行不良行为记录处理，并每份病历扣除

____分积分。

5.进一步加强抗菌药物使用管理，严格执行抗菌药物临床使用管

理工作，落实抗菌药物分级管理制度，设置处方权限，加强围手术期

预防用药情况的监控，将抗菌药物合理应用纳入科室医疗质量考核内

容，确保抗菌药物的合理使用。

6.全面清理科室收费项目，及时更新物价收费标准，对存在不规

范收费、重复收费、多收费、乱收费现象的科室进行全院通报，并按

照多收取项目价格的10倍进行处罚，从科室当月绩效中扣除。

2024年医疗质量自查报告及整改措施范文（二）

在深化医院管理体系建设的过程中，我们致力于通过完善制度、

强化责任，确保各项核心制度的严格执行。行政查房制度、业务查房

制度、总值班制度、院长后勤查房制度以及请示报告制度等均已得到

认真落实。同时，临床科室对首诊医师负责制、住院医师____小时负

责制、三级查房制度、会诊制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制

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度、死亡病例讨论等核心制度进行了严格贯彻，以推动医疗服务的规

范化与专业化。

鉴于我院作为县政府招商引资项目的民营医院背景，我们进一步

加强了管理制度的完善，并强化了医院的规范化管理。为确保核心制

度的有效实施，我们加大了监督检查力度：

一、加强卫生监督检查，提升患者就医环境，确保医疗服务环境

的整洁与安全。

二、医务科加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，对发

现问题进行及时整改，对屡犯者采取经济处罚措施，确保医疗质量的

持续提升。

三、强化三基训练与考核，完善考核办法，严肃考核纪律，保证

每月一次的科内考核，提升医务人员的技术水平。

四、完善病案质量管理制度，制定奖惩办法，确保住院病历的及

时归档和安全流转。

五、加强医院感染的监控，严格执行各项管理制度，加大培训宣

传力度，提升医务人员的感染控制意识，确保医疗安全。

六、加强抗菌药物的使用管理，根据卫生部相关通知精神，制定

具体实施办法及奖惩制度，确保抗菌药物的合理使用。

七、强化药事会职责，严格执行《医疗机构药事管理暂行条

例》，加强药品不良反应监测工作，确保临床用药安全。

八、关注患者心理需求，构建和谐的医患关系，通过加强医患沟

通，减少医患纠纷的发生，为患者营造和谐的就医环