神经病理性疼痛共识课件.ppt

神经病理性疼痛共识-五、神经病理性疼痛的诊断神经电生理检查对神经病理性疼痛尤为重要，神经传导速度和体感诱发电位等常规的电刺激的神经生理检查，对证实、定位和量化中枢及周围感觉传导损害方面很有帮助。电刺激三叉神经反射（瞬目反射和咬肌抑制反射）有助于鉴别经典三叉神经痛和继发性三叉神经痛，继发于神经病变、桥小脑角肿瘤和多发性硬化者常为异常神经病理性疼痛共识-五、神经病理性疼痛的诊断激光诱发电位（LEP）检查特别是延迟LEPs对评价周围神经病、经典的和症状性三叉神经痛、脊髓空洞症、多发性硬化、Wallenberg综合症及脑梗死中伤害感觉系统的损伤较可靠神经病理性疼痛共识-五、神经病理性疼痛的诊断正电子发射断层扫描技术（PET）和功能性磁共振（fMRI）可显示慢性自发性神经病理性疼痛对侧丘脑功能降低，而诱发性神经病理性疼痛则丘脑、岛叶和躯体感觉区域的活动增加。它们对神经病理性疼痛机制的深入了解具有一定意义神经病理性疼痛共识-六、神经病理性疼痛的治疗神经病理性疼痛首先应尽可能探明病因，进行有效的对因治疗对于疼痛的治疗，应强调综合治疗包括药物治疗、针灸、理疗、心理治疗以及康复治疗首先选择无创治疗特别是药物治疗，结合非药物治疗手段如神经阻滞疼痛等必要时可进行其他微创或手术治疗，如神经毁损、神经减压、神经调制或功能神经外科治疗。神经病理性疼痛共识-六、神经病理性疼痛的治疗(一)药物治疗充分利用循证医学证据，选择有效药物１、抗抑郁药三环类抗抑郁药（如阿米替林、氯丙咪嗪、去甲丙咪嗪、丙咪嗪）和复合性5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（文拉法辛和度洛西汀）减轻神经病理性疼痛的证据较选择性5-羟色胺再摄取抑制剂充分神经病理性疼痛共识-六、神经病理性疼痛的治疗２、抗癫痫药抗癫痫药可以减轻神经病理性疼痛。卡马西平是三叉神经痛的一线用药，奥卡西平作为源自于卡马西平的新的抗惊厥药物也有部分证据表明有效。然而在糖尿病性周围神经病和带状疱疹后神经痛则加巴喷丁或普加巴林则证据更多其它抗惊厥药包括丙戊酸盐、拉莫三嗪和托吡酯等也有一些报道神经病理性疼痛共识-六、神经病理性疼痛的治疗３、阿片类镇痛剂阿片类镇痛剂如羟考酮、曲马多、美沙酮、芬太尼等可能对神经病理性疼痛有效神经病理性疼痛共识-六、神经病理性疼痛的治疗４、NMDA拮抗剂NMDA受体拮抗剂（如氯胺酮和美沙芬）可能对神经病理性疼痛有一定疗效，但副作用较大。对难治的糖尿病性痛性周围神经病。５、局部用药利多卡因贴片或乳膏、辣椒素软膏等可用于带状疱疹后神经痛的治疗。６、其他可乐定、大麻素、慢心律等可用于治疗神经病理性疼痛，但需要更多的循证医学证据支持神经病理性疼痛共识-六、神经病理性疼痛的治疗神经病理性疼痛的药物治疗应充分考虑药物的安全性、顺应性和经济性，不同类型的神经病理性疼痛对药物的疗效不尽相同表1列出对几种常见类型的神经病理性疼痛的一、二线治疗药物。必要时可考虑联合用药表1.几种常见类型神经病理性疼痛一、二线治疗药物推荐类型一线推荐二线推荐痛性多神经病加巴喷丁三环抗抑郁药拉莫三嗪阿片类文拉法辛度洛西汀曲马多带状疱疹后神经痛加巴喷丁局部用利多卡因三环抗抑郁药辣椒素阿片类曲马多丙戊酸盐三叉神经痛卡马西平奥卡西平巴氯芬拉莫三嗪中枢性疼痛阿米替林加巴喷丁大麻素4拉莫三嗪阿片类脑脊髓NE5-HT内源阿片TCASSRI钙通道:加巴喷丁NMDA拮抗:右吗喃周围神经钠通道CBZ,OXC,PHT,慢心律利多卡因,拉莫三嗪神经病理性疼痛共识-治疗神经病理性痛的一线药物加巴喷丁5%利多卡因曲马多阿片类（羟考酮）三环抗抑郁剂（TCAs）ArchNeurol.?2003;60:1524-1534神经病理性疼痛共识-加巴喷丁脂溶性类似GABA类物质不作用于GABA能作用于α2δ钙离子受体,间接或直接抑制兴奋性氨基酸的释放神经病理性疼痛共识-加巴喷丁已有至少8个DB-RCT治疗PHN，PDN，幻肢痛，GBS和脊髓病性痛小剂量开始（100-300mg/晚），治疗剂量1800-3600mg/日，除明显减少疼痛外，还改善情绪、睡眠和QoLFDA通过加巴喷丁治疗PHN神经病理性疼痛共识-5%利多卡因贴剂2个DBRCT治疗PHN对allodynia效果最好对其他神经病理性痛的allodynia也有效神经病理性疼痛共识-阿片类镇痛药5个RCT羟考酮治疗PHN有效治疗PDN,不仅减少疼痛,还改善ADL和睡眠神经病理性疼痛共识-曲马多NA和5-H