精神科病历书写 (2).ppt

精神科病历举例出门，近1月病情加重，常坐卧不宁，扬言要自杀，尚未付诸行动。家人担心患者病情加重将其送入我院，门诊拟“精神分裂症”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食无规律，通宵不寐，大小便正常，个人生活督促料理，尚未出现伤人、毁物、外走行为。第63页,共80页，5月，星期六，2024年，5月精神科病历举例既往史（以往有哪些重大疾病史注明发生的时间，治疗情况及转归）脑外伤疾病史：无外科手术史：无输血史：无肝炎病史：无结核病史：无精神活性物质使用史：无非依赖性物质使用史：无冶游性病史：无药源性疾病史：无第64页,共80页，5月，星期六，2024年，5月精神科病历举例个人史第1胎母孕期于1980年08月08日“足月”平产“-月”早产婴幼期体格发育正常智力发育正常童年不良遭遇无社会适应（学习、工作及人际关系）适龄上学，学习成绩中等，同学关系一般，高中毕业后参加工作，平常不善交际，工作主动性差，能力一般。月经史14岁4-5天/28-30天2013年3月1日经（前）期反应末次月经：2013年3月1日绝经：无婚姻27岁（自由/包办）结婚配偶：体健，夫妻感情好生育妊娠1次分娩1次现有子1名女-名分别为***，4岁兴趣、嗜好：无特殊兴趣嗜好个性特征：内向，敏感多疑第65页,共80页，5月，星期六，2024年，5月精神科病历举例家族史经济状况：一般主要经济来源：工资家庭结构类型：核心型一家3口成员关系：和睦家庭主要成员情况：丈夫熊某某，37岁，身体健康，性格急躁儿子熊某某，4岁，身体健康，性格内向家族神经、精神病史：否认二系三代内有神经精神疾病史者近亲结婚：否第66页,共80页，5月，星期六，2024年，5月精神科病历举例体格检查（略）第67页,共80页，5月，星期六，2024年，5月精神科病历举例精神检查一般表现患者由母亲陪同步入病室，意识清晰，仪态不整，蓬头垢面，接触被动，注意力不能长时间集中，东张西望，对周围环境存在戒心。感知觉?有言语性幻听，无错觉及感知综合障碍。一个人时耳朵里听到有什么声音吗？他（指丈夫）随时都在骂我，该打，该死，还让我去当妓女。现在还有吗？有时有。（侧耳倾听）听得清楚吗？很清楚。看到过人吗？没有找到。第68页,共80页，5月，星期六，2024年，5月精神科病历举例认知活动言语清楚，回答切题，未发现联想障碍。有明显的牵连观念，嫉妒、被害妄想，内容荒谬离奇，有泛化趋势。问：你是什么时候结婚的？答：07年3月，结婚一年多就不好了。为什么不好？男的在外面乱搞，想害死我。和谁乱搞？和很多人,有老太婆，也有年轻的；还私养了个女儿，都十多岁了。第69页,共80页，5月，星期六，2024年，5月精神科病历举例你抓到过吗？看到过他们讲话，没有抓到过。讲话就是有意思吗？他自己说讲着玩，就是玩女人。他是怎么害你的？在饭里放毒药，睡着时用电麻我。你看到过吗？没看到。是感觉到的，吃饭后胃痛。为什么想害你？骗我的嫁妆，想另找一个。第70页,共80页，5月，星期六，2024年，5月精神科病历举例你告过他吗？告过，单位的人不管。邻居好吗？他们家安了窃听器，要监视我，和我爱人一道害我。你怎么知道的？他们说打电话了吗？就是听窃听器。第71页,共80页，5月，星期六，2024年，5月精神科病历举例智能?远、近记忆无障碍，一般计算无困难，分析与综合能力正常，一般常识掌握尚佳。你是哪一年参加工作的？1998年高中毕业后到厂里做事。早上吃的什么饭？两个馒头，一点酱菜。（对）请记住375964两分钟后复诵375964第72页,共80页，5月，星期六，2024年，5月精神科病历举例1斤鸡蛋1.15元，买一斤半需多少钱？很快即回答1.73元。小孩和矮子有什么不同？小孩是年龄小，矮子个子小。“画蛇添足”是什么意思？多此一举。桔子和香蕉有什么异同处？都是水果，样子、味道不