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重大传染病个案和接触者情况调查表

重大传染病个案和接触者情况调查表

事件名称：调查地区:县乡编号

1、基本情况

病人姓名：_______性别:1。男2.女年龄：岁月户主姓名:________民族:____

职业：A.医院工作人员:a.医生b.护士c.护工d.行政管理人员e。其他____科室___

B。非医院工作人员a.幼托儿童b。散居儿童c。学生d。教师e.保育保姆f。饮炊食品业

g.商业服务h.工人i.民工j。农民k。牧民l。干部职员m.离退人员n。家务待业o。其他

_____p。不详

现家庭住址:_________________________

户口所在地:①本地常住户②外来人口,居住时间天，来自何:处省县乡村

工作单位:_________________________联系电话：____________________

发病地点：_______________市___________区(县)__________乡________村

2、病例报告情况

①发病时间：年月日

就诊次数就诊时间就诊医疗机构