精神障碍患者监护责任书.doc

XX县（乡/镇）精神障碍患者

监护责任书

监护人姓名：性别：年龄：

身份证号：

联系电话：与被监护人关系：

被监护人姓名：性别：年龄：

身份证号：

被监护人现住址：

被监护人鉴定最高等级：0、1、2、3、4、5级（选其一）

本人承诺履行以下监护责任：

1.学习政策。主动学习、了解关于精神障碍患者救治救助工作相关政策和基本程序。

2.配合管理。主动配合精防医师、患者关爱帮扶小组和精神卫生综合管理小组开展的随访管理等工作。

3.监督服药。接受社区/乡镇精神卫生服务，享受精神障碍特定门诊医保政策，根据医嘱购买建议药品，或领取社区/乡镇免费提供的药品，监督被监护人按时按量服药，报送服药情况，按时复诊。

4.关怀照料。照顾、看管被监护人日常生活，每日观察被监护人服药和病情变化情况、及时陪送被监护人体检、送院治疗，不虐待、不遗弃被监护人，防止被监护人失踪或下落不明、流浪乞讨、肇事肇祸。

5.协助康复。在有条件的县（市、区），主动配合或联系社区康复、医院康复机构，做好家庭康复、社区康复和医院康复有效衔接。

6.报送行踪。每季度报送被监护人情况；如发生被监护人居住地迁移（包括外出务工等）、失踪或下落不明的情况，应立即向派出所、关爱帮扶小组和精防医生报告。

7.报告送治。如被监护人出现肇事肇祸倾向或病情波动时应及时向精防医生报告；将被监护人送至精神专科医疗机构诊治；根据精神专科医疗机构医学建议履行接出院等相关责任。

8.及时制止。被监护人发生伤害自身、危害他人安全的行为，或者有伤害自身、危害他人安全危险的，应及时制止，并立即向辖区派出所及精防医生报告。

9.配合处置。配合有关单位对被监护人肇事肇祸事件的处置，包括将被监护人送至精神专科医疗机构诊治，配合做好将肇事肇祸受害人送医抢救、民事理赔等工作。

此责任书一式四份，监护人一份，监管单位一份，辖区派出所一份，乡镇平安办存档一份。此责任书自签订之日起生效。

监管单位：村（居）委会监护人：（签字盖手印）

（签字盖公章）

日期：