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美国健康经济学研究的发展

在我国，健康经济学（healtheconomics）通常译为卫生经济学。它从上世纪60年代始在美国发展成为主流经济学的一个重要的应用分支。在1965—1999年期间，美国授予的卫生经济学博士学位数量增长了12倍。卫生经济学家在美国政府与公共卫生政策相关的部门中占主导性的地位（Fuchsa，1999）。卫生经济学在美国得到发展和重视的原因是多方面的，其中最重要的不外乎两点：首先，经济学研究在资源配置的选择方面有不可比拟的优势；其次，美国公众在卫生与健康方面上的花费占GDP的比重越来越高，在整个国民经济中，卫生部门占用的资源越来越多。

由于国内经济学界对卫生经济学的认识还比较欠缺[1]，同时在经济转轨过程中，中国也面临着医疗费用上涨、卫生保健支出占GDP比重增大的问题，因此本文尝试对这一学科在美国的发展做简要介绍，希望能够引起国内学者对卫生经济学科以及中国卫生问题的关注。

一、卫生经济学的发端与早期的研究

早在1909年，IrvingFisher提交给国会的“国家健康报告”中提出，从广义的角度看待健康首先是一个财富的形式。在报告中，Fisher界定了疾病所带来的损失包括：1、因为早亡而丧失的未来收益的净现值；2、因为疾病而丧失的工作时间；3、花费在治疗上的成本。Fisher估计美国的健康资本存量在1900年为2500亿美元，大大超过了其他形式的财富数量（Mushkin，1962）。Denison在规模收益不变的假设下，估算出如果死亡率在1960—1970年期间下降10个百分点，则美国经济增长率可以提高0.02个百分点。

正式将健康作为人力资本构成部分提出的是Mushkin。在1962年提交的“健康作为一种投资”一文中，Mushkin在一开始就提到人力资本的理论正在构建之中，并且将“教育与健康”并列为人力资本框架下的孪生概念（Mushkin，1962）。沿着Denison的思路，他计算出了美国在1900—1960年期间由于人口死亡率的下降带来的经济收益约为8200亿美元，从而归纳出了由于疾病对人力资本和劳动生产率造成损失的“3D”框架（Death,Disability,Debility）。

卫生经济学真正建立的标志是Arrow在1963年发表的经典论文“不确定性与卫生保健的福利经济学”（Arrow，1963）。Arrow在文中首先应用福利经济学第一定理和第二定理界定了医疗服务市场与完全竞争市场的偏离，尤其是疾病发生的不确定性带来的风险分担市场的缺失。以此为背景，他着重讨论了：第一，医疗市场的特殊性，指出医疗的需求是不稳定的，医生作为病人的代理人也是利润最大化行为者。Arrow同时强调了医疗市场产出的不确定性，人本身健康状态的不确定性以及医疗服务供给方存在的进入障碍。第二，在确定性的假设下，他分析了医疗市场与完全竞争市场的差异主要在于收益递增、进入障碍以及医疗定价行为的价格歧视三个方面。第三，在不确定性的假设下，比较了医疗市场与完全竞争市场的差异。他首先运用期望效用函数描述了理想的保险原则（在风险规避的假设下），其次论述了道德风险、第三方支付和逆向选择行为对于医疗保险市场的影响，最后Arrow建立了风险规避条件下最优保险政策的理论模型。

由以上分析可以发现，从早期的研究开始美国卫生经济学就具有三个明显的方向：1、强烈的政策导向性，2、从创立开始就纳入了主流经济学的分析框架中（诸如人力资本理论、保险理论、委托代理人理论和市场不完全理论等等），3、非常注重经验研究和经济计量方法的运用。以下从这几方面对美国的卫生经济学取得的主要成果分别加以介绍。

二、政策导向的卫生经济学

这一方面主要的代表人物首推VictorFuchs(曾任1995美国经济协会主席)，其著作著述颇丰，下面仅举两个重要的例子。第一，Fuchs提出人类行为在某种意义上都是一种慢性自杀，人们都是在牺牲自己的身体健康来换取别的方面的收益（Fuchsb，1982），从而将卫生保健政策分析纳入了经济学的视角之中。第二，他对美国老年人医疗保健问题的论述也极为精彩，他指出：美国65岁以上老人消耗的卫生资源是其他年龄组综合的三倍，在其中80岁以上老年人的医疗支出又占老年组医疗卫生支出份额的3/4以上，为什么国家健康政策对待老年群体如此之优厚呢？Fuchs认为老年人的选举投票缺席率大大低于其他年龄组，因此可以施加给政府压力。在公共卫生政策方面有重要影响的卫生经济学家还包括：MartinFeldstein，JosephNewhouse等人。

美国卫生经济学研究强烈的政策导向性从该学科论文的引用方面也有体现。对美国最有影响的三位健康经济学家论文引用的分析表明：其中一位2/3的文章引用集中于经济内刊物，另一位则相反，2/3的引用集中于公