手术病历书写规范.pdf

。。

手术病历书写规范要求

1.住院病历内容包括：

住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻

醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同

意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温

单、医学影像检查资料、病理资料等。

2.有创诊疗操作记录：

是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操

作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即

刻书写。

内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患

者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意

事项及是否向患者说明，操作医师签名。

3.会诊记录（含会诊意见）：

是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构

协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊

记录应另页书写。

内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记

录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目

的，申请会诊医师签名等。

常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后

48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后

精选资料，欢迎下载精选资料，欢迎下载