病历书写基本规范及管理制度.docx

病历书写基本规范及管理制度

一、前言

为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定《病历书写基本规范及管理制度》。本制度旨在明确病历书写、保存、归档、查阅、复制、封存和启封、质量管理等方面的要求，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

二、病历保存管理

1.病历保存原则：遵循及时、准确、完整、真实、合法的原则，确保病历的原始性、连续性和完整性。

2.病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。纸质病历按照国家相关规定进行保存，电子病历应当符合国家有关电子病历标准，并通过国家认可的第三方电子病历