浙江省工伤保险医疗服务协议机构申请书、资质评估评分表、工伤保险医疗服务协议.pdfVIP

附件1

浙江省工伤保险医疗服务协议机构申请书

申请单位___________________

申请时间___________________

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填写说明

一、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写，要求字迹工整

清楚，内容真实完整。

二、符合申报条件并愿意提供工伤医疗服务的医疗机构，可向经办机

构提出申请，填写《浙江省工伤保险医疗服务协议机构申请书》，并提供

以下书面材料，材料可提供纸质复印件或照片、扫描件：

1.法人资格证书；

2.法定代表人、主要负责人、实际控制人、经办人的有效身份证件；

3.医疗机构执业许可证和等级证书；

4.医疗机构主要科室设置一览表；

5.开展主要医疗服务项目的医疗仪器设备清单。

表格内容填写不下可附页。

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医疗机构名称

所有制形式法定代表人姓名

法定代表人法定代表人

身份证号码联系电话

经办人

经办人

联系电话

医疗机构等级等级认定单位

经营性质营利非营利开业时间

医疗机构执业

执业许可时间

许可证号

执业许可证变

更记录

（近三年）

是否分支机构上级医疗机构名称

医疗机构地址

统一社会

信用代码

医疗机构医疗机构用房租赁

自有租赁

用房性质合同剩余有效期限

1000米内有无工伤

建筑面积

医疗服务协议机构

核定床位数实际开放床位数

临床医师（人数）药师（人数）

注册护士医技人员

主任副主任主治住院（人数）（人数）

人员构成西药师中药师

医师医师医师医师

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科室设置

特色科室

门诊住院

申请前费用情总费用次均费用总费用次均费用

人次人次

况（上年度）（万元）（元）