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医院医疗质量监控与评价制度

医院医疗质量监控与评价制度

第一章总则

第一条为加强医院医疗质量管理，保障医疗安全，提高医疗服务水平，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗质量管理办法》等法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

第二条本制度适用于我院所有医疗、护理、医技、行政等科室及工作人员。

第三条医疗质量监控与评价工作应以病人为中心，以提高医疗服务质量为目标，确保医疗安全，持续改进医疗质量。

第四条医院成立医疗质量管理委员会，负责医院医疗质量监控与评价工作的组织、领导和监督。

第二章组织机构与职责

第五条医疗质量管理委员会

（一）组成：由院长、副院长、医务科主任、护理部主任、质控科主任、药剂科主任、临床科室主任等组成。

（二）职责：制定医疗质量监控与评价制度；监督、检查各科室医疗质量；组织医疗质量分析会；对医疗质量事故进行调查处理；定期向医院领导和上级主管部门汇报医疗质量状况。

第六条医疗质量管理办公室

（一）职责：负责医疗质量监控与评价工作的具体实施，包括制定实施细则、收集整理数据、分析评价、制定改进措施等。

（二）人员：由质控科主任、医务科主任、护理部主任等组成。

第七条各科室医疗质量管理小组

（一）职责：负责本科室的医疗质量监控与评价工作，包括制定本科室医疗质量监控与评价实施细则、定期分析本科室医疗质量状况、制定改进措施等。

（二）人员：由本科室主任、护士长、医生、护士等组成。

第三章监控与评价内容

第八条医疗质量监控与评价内容主要包括以下几个方面：

（一）医疗服务流程：包括门诊、急诊、住院等环节的服务流程，确保病人得到及时、规范的诊疗。

（二）医疗技术水平：包括诊断、治疗、手术等医疗技术的应用情况，确保医疗技术的合理应用。

（三）医疗安全：包括医疗差错、医疗事故的预防和处理，确保医疗安全。

（四）医疗质量指标：包括住院病人数、出院病人数、手术病人数、医疗差错率、医疗事故率等。

（五）医疗费用：包括药品费用、检查费用、治疗费用等，确保合理收费。

第四章监控与评价方法

第九条医疗质量监控与评价方法主要包括以下几种：

（一）定期检查：医院医疗质量管理委员会定期对各科室医疗质量进行监督检查，发现问题及时整改。

（二）自查自纠：各科室定期进行自查，发现问题及时整改，并将自查情况报医院医疗质量管理办公室。

（三）评审评价：对医疗质量进行评审评价，包括科室评审、个人评审等。

（四）数据统计分析：对医疗质量相关数据进行统计分析，发现问题及时采取措施。

第五章改进措施与责任追究

第十条医院应建立健全医疗质量改进机制，针对监控与评价过程中发现的问题，制定相应的改进措施。

第十一条对医疗质量监控与评价工作中发现的严重问题，应根据相关法律法规进行责任追究。

第十二条医疗质量管理委员会对医疗质量改进措施的实施情况进行跟踪检查，确保整改措施落实到位。

第十三条对未按照规定执行医疗质量监控与评价制度，导致医疗质量下降、医疗事故发生的，将依法予以追究责任。

第六章附则

第十四条本制度自发布之日起实施，原有规定与本制度不一致的，以本制度为准。

第十五条本制度由医院医疗质量管理委员会负责解释。

第十六条本制度如有未尽事宜，由医院医疗质量管理委员会根据实际情况予以修订。

本制度共六章，二十三条，自2023年1月1日起正式实施。