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入场工人身体状况申告书?
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身份证号码
年龄
工种
入场时间
项目：?
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为防止因身体疾患原因造成安全事故，本人如实申告下列疾病或者情况，如有隐瞒，本人承担由此造成的一切后果和法律责任。
一、患有下列疾病：
¨心脏病¨高血压¨贫血¨癫痫
¨美尼尔氏综合征¨眩晕¨癔病¨震颤麻痹
¨血液病¨肺结核¨哮喘¨精神病
¨全身性皮肤病¨听觉障碍¨恐高症¨肝脏疾病
¨影响肢体活动的神经系统疾病
¨吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未根除
¨其他妨碍从事本职工作的疾病和生理缺陷（如有，请用文字描述）：
二、患有下列职业病：
¨尘肺
¨职业性放射性疾病¨职业中毒
¨生物因素所致职业病¨职业性皮肤病
¨职业性眼病¨职业性耳、鼻、喉、口腔疾病
¨职业性肿瘤¨其他职业病
特此申告！
申告人（签字并印手印）：
年月日
注：填写要求：框内不得出现空白，如有请打√，没有请打×
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