护理个案护理模-板课件.pptx

护理个案汇报主讲：xxx

目录一般资料01诊疗经过02护理问题03护理措施04护理体会05

01一般资料

一般资料姓名：xxx性别：女年龄：XX岁主管医生：xx责任护士：xx诊断：脑出血破入脑室高血压3级患者主因头痛伴言语不清，左侧肢体无力16小时入院。既往高血压病史约6年，最高达250-260/160-170mmHg，未规律诊治、监测及药物治疗。曾行宫腔迁颈手术。否认糖尿病、冠心病史；否认青光眼、消化道溃疡病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认外伤、输血史；否认药物及食物过敏史，否认家族性遗传病史。既往史

一般资料患者于入院前16小时夜间约9：45于家中休息时无明显诱因突发头痛，伴言语不清，左侧肢体无力，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无抽搐，无吞咽困难，无意识丧失，无发热，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻等，立即于当地医院行头CT检查示右基底节出血并破入脑室，中线稍左移，予以甘露醇降颅压等治疗，家属诉今晨复查头CT出血量未增加。现病史9月24日13：009月28日自发病以来，患者嗜睡，精神差，睡眠尚可，饮水呛咳，二便如常，体重如前。为求进一步诊治由急诊平车收入我科。患者病情加重转入我区，遵嘱给予重症监护护理常规，吸氧2L/min及心电监护。

一般资料T36.3℃P120次/分R25次/分Bp228/154mmHg发育正常，营养中等，全身皮肤粘膜未见黄染和出血点，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官未见畸形。甲状腺无肿大，气管居中。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未及干湿哕音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及。脊柱四肢未及畸形，双下肢无水肿。查体

一般资料嗜睡，言语不清，双侧瞳孔左：右-3：2.5mm，光反应（+），XВ向侧凝视，未见明显眼震及复视左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力V级，肌张力可，腱反射（++），双侧Babinski征（+），双侧肢体共济及浅感觉欠配合。神经内科查体

一般资料患者住院期间化验及检查心肌酶：CK253u/L，CK-MB43u/L，TNT267.9pg/ml均高于正常值；凝血功能D-二聚体2.32mg/L，FIB4.36g/L，APTT19.4sec，AT-Ⅲ1137.7%，血气分析：PH值7.43，PC0236mmHg，P02196mmHg，lac0.8mmol/L.患者于28日住院期间遵嘱急查血，化验室回报危急值：高钙肌钙蛋白267.9pg/ml，D-二聚体2.32mg/L，白细胞计数29.39*10^9/L，通知医生遵嘱给予对症处理。

一般资料是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%～30%，急性期病死率为30%～40%。发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。脑出血（cerebralhemorrhage）脑出血患者常因情绪激动、剧烈劳累而突然出现症状，早期死亡率很高。大多数幸存者都有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语和吞咽障碍等后遗症。

一般资料脑出血临床表现运动和语言障碍运动障碍以偏瘫为多见；言语障碍主要表现为失语和言语含糊不清。呕吐约半数患者出现呕吐，可能与脑出血时颅内压增高、眩晕发作、脑膜血液受刺激有关。意识障碍表现为嗜睡或昏迷，其程度与脑出血的部位、量和速度有关。大脑深部短时间内大量出血，往往会造成意识障碍。眼部症状由于颅内压增高，脑疝患者常出现瞳孔不等；也可能出现偏盲和眼球运动障碍。脑出血患者在急性期常常会凝视大脑出血侧（凝视麻痹）。头痛头晕头痛是脑出血的首发症状，常位于头部出血侧；当颅内压升高时，疼痛会发展到整个头部。头晕常伴有头痛，尤其是小脑和脑干出血时。

02诊疗经过

诊疗计划继续脱水减轻脑水肿；1蛇毒血凝酶2IUQ12H静脉注射止血；2左卡尼汀2gQ12H静脉注射保护心脏；3氨溴索静点化痰等对症治疗；4因患者血压控制不理想，加用哌唑嗪控制血压；5给予尿毒清鼻饲保护肾功能。6

护理问题03

护理问题肢体废用综合征与病人左侧肢体偏瘫，不能运动有关。沟通障碍与脑出血导致语言中枢受损有关。有感染的危险与脑出血引起的吸入性肺炎有关。有皮肤完整性受损的危险与病人左侧肢体瘫痪，长期卧床有关。潜在并发症肺感染、肺栓塞。

护理措施04

护理措施肢体废用综合征Q2h进行翻转并拍拍背部。脑出血稳定后即可早期开始康复训练。压力血栓泵Q6h进行抗血栓治疗并促进血液循环。保持肢体的功能位置，防止肢体废用和挛缩。四肢肌力未有变化，未发生关节挛缩。评价：沟通障碍病情稳定后，即可早期开始言语康复训练。鼓励并引导患者畅所欲言。为患者提供适当的心理支持，安抚其情绪。患者仍不能进行语言沟通，需要进一步治疗。评价：

护理措施有感