循证医学-疾病预后证据的评价与应用.pptVIP

COX比例危险率回归模型弥补生存分析中单因素分析的不足，消除各因素之间的相互混杂。（简称COX回归）（二）多元回归分析第五节疾病预后证据的评价预后证据的真实性评价被纳入各患者的代表样本，是否确定在临床病程的共同起点？研究对象的追踪观测时间是否长，追踪是否完全？结果测试的标准是否采用了盲法？如果亚组的预后不同，那么对于重要的预后因素以及对于独立的“测试组”的患者是否进行校正？0201队列研究和病例对照研究证据的评价——纽卡斯尔-渥太华量表（theNewcastle-OttawaScale，NOS）第三节疾病预后及其影响因素预后因素（Prognosticfactor）凡是影响疾病预后的因素均称为预后因素，若患者具有这些影响因素，其病程发展过程中出现某种结局的概率就可能发生改变。预后因素与危险因素的区别01含义上不同危险因素指能增加发病危险性的因素，预后因素指对已患某病者的疾病结局产生影响的因素。02发生率不同危险因素预计的是低概率事件。一个临床医生很难对暴露后的危险性进行确切估计，这有赖于专题研究的结果；预后描述的是相对频繁的事件，有经验的临床医生常可以在一定程度上进行估计。两者作用所产生的结果不同危险和预后描述的是不同的现象，对危险而言，事件是疾病的发作。就预后而言，事件是疾病的不同结局，包括死亡、出现并发症、残疾和痛苦等。某因素可以是某疾病的危险因素，但与该疾病的预后关系不大。某因素只是某疾病的预后因素，而与该疾病的发生无关，不是该疾病的危险因素。0102预后因素与危险因素的联系某些因素对危险和预后有相似作用，既可是某种疾病的危险因素，又可能与该疾病的预后有关。人口学因素体质与心理因素03疾病特点04有关疾病发病与预后有关的危险因素05医疗环境06社会经济因素0102一、影响预后的因素疾病本身与环境的因素影响预后证据质量的因素01集中性偏倚（assemblybias）02由于各医院的性质和任务不同，各医院收治患者的病情、病程和临床类型可能不同，由此导致的偏倚即为集中性偏倚。03存活队列偏倚（survivalcohortbias）从各医院收集病例组成队列进行预后研究，由于收集的队列不是起始队列，而是从该病病程中某一时点进入队列，且都是存活病例，即可导致存活队列偏倚。回忆性偏倚（recallbias）指在回忆过去的暴露史或既往史时，因研究对象的记忆失真或回忆不完整，使其准确性或完整性与真实情况间存在的系统误差。失访偏倚指在研究过程中，某些选定的研究对象因种种原因脱离了观察，令研究者无法继续去随访，由此所造成的对研究结果的影响称为失访偏倚。测量偏倚对研究所需指标或数据进行测定时所产生的的偏倚即为测量偏倚。零时不当的偏倚所有观察对象虽然不能同时得病，但是对每一个对象观察的起始时刻应当是该疾病发展的同一起始阶段，否则预后的结果就会产生偏倚，此即所谓的零时刻不当的偏倚。21随机化（randomization）随机化分组是消除混杂偏倚最好的方法，但在预后研究中常不能使用，主要用于研究治疗措施对预后的影响时采用。三、控制偏倚因素影响预后证据的方法限制（restriction）所即增加排除或入选标准，将已知存在混杂因素的对象限制在一狭窄特征范围内，以保证其一致性。增加了可比性，但损失了代表性。配比（matching）由将某些影响预后的重要非研究因素作为配对因素，使两组可比性提高。分层（stratification）主要用于资料分析阶段。是将资料按某些影响因素分成数层（亚组）进行分析，观察研究因素是否在每层内两组间均有差异，以明确该研究因素是否系独立的预后因素。标准化（standardization）指一个队列当比较两个率时，如果两组对象内部构成存在差别，则可用率的标准化加以校正。多因素分析方法对临床预后研究中，常有多个预后因素相互作用，可通过多因素分析，从中筛选出与疾病结局有关的主要预后因素。第四节疾病预后证据的展示及方法一、描述预后常用的指标二、预后分析的统计学方法生存分析:直接法式中nP0为n年生存率，N为进入研究的总人数，dx为各年（时期）死于本病的人数，wx为各年（时期）失访人数（包括失去联系者、死于其他疾病者、进入研究时间短而未达到观察终点者）。该方法计算简便，但观察例数较少时抽样误差较大，常出现倒置现象。间接法（寿命表法、Kaplan-Meier生存曲线）寿命表法是描述生存率的最常用也较准确的方法，多用于大样本。观察病例较少时可用Kaplan-Meier生存曲线分析法。小样本的生存曲线