慢性阻塞性肺病急性发作治疗AECOPD周新.pptVIP

二、AECOPD的抗菌药物治疗细菌：01痰细菌培养阳性率40-60%03其他：铜绿假单孢菌、肠杆菌、其他革兰阴性菌、金黄色葡萄球菌、其他革兰阳性菌，占10%-15%052/3的AECOPD患者呼吸道有细菌定植02最常见：流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌，占30%-50%04AECOPD与感染1非典型病原体：2肺炎衣原体和肺炎支原体，占5%-15%。3病毒：4流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒，占30%。AECOPD与感染AECOPD病原学Sethietal.Chest2000;117:380s-385s80%感染20%非感染细菌病原体40-50%病毒感染30-40%非典型致病菌5-10%环境因素服药的依从性差细菌感染引起反复COPD急性加重的机理01COPD急性加重细菌菌种中新的菌株与急性加重相关：0281例门诊急性加重病人，每月收集痰标本，分离细菌03（流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌等）04共56个月81例1975次门诊05最后根据分离的病原菌及细菌的分子类型确定，分离出06新的菌株与急性加重的频率有明显关系07Sethis,2002：08AECB的细菌学研究研究对象诊断方法病原体阳性率％分离出病原体数FagonetalICU接受机械通气50病例PSB50副流感嗜血杆菌，11肺炎链球菌，7流感嗜血杆菌，6卡他莫拉菌，3铜绿色假单胞菌，3其它革兰阴性菌，5其它革兰阳性菌，9Monsoetal门诊患者29例PSB51.7流感嗜血杆菌，10肺炎链球菌，3卡他莫拉菌，2铜绿色假单胞菌，2SoleretalICU接收机械通气50病例PSB，BALendotrachealaspirate46流感嗜血杆菌，11铜绿色假单胞菌，9肺炎链球菌，4卡他莫拉菌，4其它革兰阴性菌，6Pelaetal门诊患者40例PSB52.5肺炎链球菌，10溶血性链球菌，6卡他莫拉菌，2流感嗜血杆菌，1铜绿色假单胞菌，1其它革兰阴性菌，1其它革兰阳性菌，1支气管镜检查的结果Monsoetal.AJRCCM1995:1316-20细菌阳性率%细菌数量10,000cfu/ml25.051.75.024.10102030405060稳定期急性发作期p0.04p0.03AECOPD细菌负荷与临床特征Chest2000;117:163,1112,1557ERJ2001;17:1112,200;15:274特征 化脓性加重 粘液性加重 (可能细菌性) (可能非细菌性)痰细菌培养(+)% 90 33细菌浓度107cuf/ml% 83 17FEV1% 55.9±22 66.8±23痰液颜色 黄/绿 白色痰炎症标志物 MPO ＋＋ ＋ LTB4 ＋＋ ＋ IL-8 ＋＋ ＋ PMN弹力酶 ＋＋＋ ＋不用抗生素病情恢复 未证明 是AECOPD后细菌持续存在和气道炎症的关系Whiteetal.Thorax2003;58:680-685白三烯B4(nM)1001010.10.01110110第10天细菌被清除第10天细菌持续存在p0.001p0.001Day髓过氧化酶(units/ml)1010.10.01110110第10天细菌被清除第10天细菌持续存在p0.05p0.001DayAECOPD的细菌负荷阈值理论和升降假说“Thresholdhypothesis”i.e.“Fallandrisehypothesis”急性发作出现临床症状的前提是呼吸道内的细菌负荷必须达到某个最低值，在这个阈值上发生的炎症反应才能引起临床症状。AECOPD中细菌负荷的“阈值理论”复发时间修正因子细菌负荷量(CFU/ml)时间(天)临床阈值抗生素1抗生素2抗生素3急性发作抗生素治愈治愈治愈急性发作终止内在因素年龄吸烟数量合并疾病调节阈值的因素包括内源性和外源性两类防御机制受损气道高反应性肺功能水平影响临床“阈值”水平的因素21应用强效的抗生素与延长无症状间隔之间具有相关性，强有力的抗生素治疗不仅能使急性发作的症状迅速缓解，而且对下一次的发作也有预防作用。推荐联合应用抗生素和皮质类固醇，两者联合应用比单一药物更