某市中心医院三甲复审现场评价整改报告 .pdfVIP

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关于三甲复审现场评价结果的

整改报告

鄂州市卫生计生委：

2017年7月30日至8月3日，省卫生计生委医院评

审专家组一行十人，对我院进行了医院等级评审的现场评价。

评审组工作认真细致、评价客观真实，对我院各项工作既给

予了充分肯定，又指出了存在问题。针对省卫计委对我院现

场评价的反馈结果，我院及时召开了领导班子和科室负责人

会议，对反馈的意见进行了认真梳理，列出了问题清单并制

定了详细的整改措施和时间节点，指定了分管领导及专门责

任部门负责，限时完成相关整改任务。全院职工历时三个月

时间的认真整改，通过主观努力，改善或改造客观条件，目

前已全部整改到位。现将整改情况汇报如下。

一、综合管理方面

（一）医院管理方面

1、医院各科室应重视目标指标监测与分析评价。

整改措施：

（1）根据评审标准的要求，完善了各科室的质量指标

及目标值。

（2）加强对各科室每月质量分析会的监管，对各科室

每月质量分析会进行跟踪督查，并将质量分析会的质量纳入

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每月质控及绩效考核。

2、医院需进一步提高对评审标准的理解，并在应用中

与日常工作紧密结合。

整改措施：

（1）制定了培训计划，组织全院职工利用每周学习日

重新培训学习评审标准，对职能部门和重点科室人员加大培

训考核力度，确保标准人人应知应会。

（2）加强对重点部门、关键环节的监管，要求各科室

日常工作按照标准落实。

3、医院应进一步明确各委员会、各职能管理科室的职

责，加强督导与监管，提高工作效率。

整改措施：

（1）由质控办牵头，组织医务部、药学部、护理部、

院感科、设备科、病案科、输血科、科教科、组织人事科按

标准要求并结合医院实际，重新修订了各委员会、各职能管

理科室的职责。

（2）根据各委员会、各职能管理科室的职责，制定了

年度考核标准和季度考核重点及每月考核目标。

4、医院未将目标与预算管理纳入医院绩效考评和分配

方案。

整改措施：

（1）根据医院年度目标，制定各科室目标，并将其纳

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入各科室年终绩效考核。

（2）根据专家意见，医院根据全面预算管理办法，制

定了2017年预算调整方案，严格按预算管理流程，组织各

个归口科室完善预算管理工作。并在2017年10月份开展了

2018年全面预算工作，制定了各科室的预算并将预算管理与

科室年终绩效挂钩。

5、医院的规章制度未覆盖医疗全过程。

整改措施：

由医务部牵头，组织相关科室对现有的医疗规章制度进

行查漏补缺，新增补医院规章制度。

6、部分岗位职责需进一步完善。

整改措施：

由组织人事科牵头，组织相关科室对现有的岗位职责进

行了细化完善，对遗漏的职责进行了增补，对不具体的职责

进行了修改。

7、医院需加强对医疗器械、耗材类不良事件的监测分

析，并及时发出临床风险预警。

整改措施：

（1）设备科制定了培训方案，对相关管理人员及医务

人员进行医疗器械、耗材类不良事件方面的知识进行强化培

训，提高对医疗器械不良事件监测、预警重要性的认知；

（2）对于临床科室上报的医疗器械不良事件，要求设

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备科及时联系厂家或供应商，与临床科室相关质控人员一起

召开三方会议，共同分析造成不良事件的原因并制定整改措

施；

（3）设备科加强对临床科室的监管工作，对于医疗器

械不良事件的处理结果，每月进行汇总分析、总结，及时通

过OA系统或工作督办函向相关科室反馈；

（4）设备科专职人员密切关注国家、省、市各级药品